Martes, 30 de septiembre de 2014
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Cuidados de los ancianos en Neumología

Neumonía y broncoaspiración en el anciano [Tema 19]

19.1.- Importancia

19.2.- Etiología

19.3.- Patogenia

19.4.- Clínica y evolución

19.5.- Diagnóstico

19.6.- Tratamiento

19.7.- Factores de riesgo y pronóstico

19.8.- Comorbilidad

19.9.- Neumonía por aspiración en el anciano

19.10.- Residencias de ancianos

19.11.- Influencia de la senilidad en la aparición de NAC

Bibliografía

Prof. J.L. Díez Jarilla. Dpto de Medicina. Universidad de Oviedo. España
[actualizado 30 octubre 2008]

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Importancia

  • La neumonía sigue constituyendo un problema sanitario considerable, ya que ocupa el 6º lugar en orden de frecuencia como causa de muerte y el 1º dentro de las de etiología infecciosa.
  • La incidencia anual de NAC oscila entre 8-18 casos por 1000 habitantes, pudiendo aumentar a 30 casos por 1000 habitantes año en ancianos, unas 6 veces superior a la incidencia en la población general.
  • La mortalidad en los ancianos alcanza un 40% en casos de NAC grave.

Etiología

  • En los ancianos la proporción de casos producidos por S. Pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphilococcus aureus y bacilos Gram negativos, es mayor que en los pacientes <65 años.
  • La presencia de Mycoplasma pneumoniae es muy rara en la población de edad avanzada.
  • El papel de los bacilos Gram negativos y de Pseudomona aeruginosa en la etiología de la NAC en el anciano es controvertido.
 

Patogenia

  • La aspiración de la flora orofaríngea es el principal causante de este proceso en el paciente anciano.
  • En los ancianos con mayor número de factores de riesgo (enfermedades concomitantes, encamamiento, incontinencia urinaria, toma previa de antibióticos, etc.), se suele producir una colonización orofaríngea por bacterias más agresivas, preferentemente Gram(-).
  • Papel preponderante de la aspiración en la neumonía en el anciano, 71% de los pacientes con NAC presentaan aspiraciones silentes frente al 10% de un grupo control de edad similar pero sin neumonía.

Clínica y evolución

  • Cuadro clínico "típico" : fiebre, tos productiva, escalofríos y dolor torácico pleurítico (hasta en un 86% de los casos).
  • A veces la presentación clínica poco específica: sólo alteración de la condición general del paciente, confusión o descompensación de enf. subyacente.
  • Síntomas respiratorios como no respiratorios son menos comúnmente descritos en los pacientes ancianos con NAC que en los de menor edad.
  • Los pacientes ancianos con NAC tienen una evolución clínica más lenta, con más complicaciones, lo que conlleva más días de ingreso hospitalario.
  • Resolución radiológica también es más lenta (correlación inversa con la edad --> cuanto mayor es el paciente más lenta es la resolución)

Diagnóstico

  • El cuadro clínico y exploratorio son orientativos.
  • En el 30% de los casos los datos exploratorios son negativos--> aconsejable realizar una Rx.de tórax ante un proceso de más de 4 ó 5 días de evolución, si persiste fiebre elevada y hay datos clínicos respiratorios, aunque la exploración física torácica sea normal.
  • Una importante depleccón de volumen puede provocar presentar inicialmente una Rx. de tórax normal y aparecer los infiltrados después de una correcta rehidratación.
  • La desaparición de los infiltrados después de un tratamiento adecuado puede tardar varias semanas o varios meses.
  • 40-50% de los casos con sospecha de neumonía, no tienen éste diagnóstico tras la realización de una Rx. de tórax.
  • Aún empleando los métodos diagnósticos más novedosos, entre un 30-50% de las NAC se quedan sin diagnóstico etiológico.
  • Siempre deben valorarse los beneficios que obtendremos con técnicas especiales( detección Ag., broncoscopia, cateter telescopado, etc) respecto al tratamiento antibiótico empírico.
 

Tratamiento

  • Los principios básicos al igual que en los jóvenes son:

    Corregir la hipoxemia y los desequilibrios hemodinámicos aliviar los síntomas e instaurar la terapia antimicrobiana adecuada.

  • Es crucial la administración de la terapia antibiótica inicial de forma adecuada y precoz (relación con un mejor pronóstico).

  • Los médicos deben de tener en cuenta una serie de peculiaridades importantes en el momento de elegir el tratamiento antimicrobiano en los ancianos: Imprescindible cubrir el S. pneumoniae, H. influenzae y la L. pneumophila si es endémica en la región. También hay que tener en cuenta a los bacilos Gram negativos y al S. aureus sobre todo si el paciente reside en un asilo.

  • Aunque se considera la senilidad como un criterio para el ingreso hospitalario, en casos de que el paciente no cumpla los criterios de NAC grave ni tenga enfermedades crónico-debilitantes (comorbilidad), se podría decidir un tratamiento ambulatorio (pautas SEPAR) con cefuroxima 1 g cada 12 h o amoxicilina-clavulánico 1000/125 mg cada 8 h o un macrólido o tetraciclina en caso de síndrome clínico radiológico atípico. En caso de NAC grave se utilizaría una cefalosporina de 3ª generación (cefotaxima 1 g IV cada 6 h o ceftriaxona 1-2 g cada 24 h IV) o amoxicilina-clavulánico 2000/125 mg cada 8 h IV.

  • Asociar eritromicina 1 g cada 6 h IV; o claritromicina 500 mg cada 12 h IV u oral, en caso de sospecha de neumonía por L. pneumophila.

  • Neumonía sin criterios de ingreso: tratamiento de elección: Macrólido o Amoxicilina-clavulánico 7 días. En caso de sospecha de Legionella pneumophila: macrólido durante 14 días. Tratamiento alternativo: Quinolona de 3ª o 4ª generación 7 días.
  • Neumonía con criterios de hospitalizacion: tratamiento de elección:[Cefalosporina de 3ª generación (ceftriaxona Vs cefotaxima) ó amoxicilina-clavulánico] asociado o no a macrólido durante 7 a 14 días.
  • NAC no grave con sospecha de etiología habitual: Amoxicilina-Clavulánico 875 mgr/8h vo durante una semana ó Claritromicina 500 mgr/12h.vo durante una semana ó Azitromicina 500 mgr/24 h vo (a partir del 2º día 250 mgr/24h) durante 5 días.
  • NAC no grave con sospecha de etiología no habitual: (Claritromicina 500 mgr/12 h vo ó Azitromicina 500 mgr/24 h vo) junto a Amoxicilina-clavulánico 875 mgr/8h durante una semana. (1. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med; 163. 2001: 1730-1754 2. Rivero A; Jurado R; Moreno J. Et al. Protocolo diagnóstico-terapéutico dde la neumonia adquirida en la comunidad. Medicine, 62 2002; 08: 3325- 3329)
  • ó

(Levofloxacino 500 mgr/24 vo ó Moxifloxacino 400 mgr/24h vo) durante una semana. (1. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med) Tratamiento alternativo: Quinolona de 3ª o 4ª generación durante 7-14 días.

  • Neumonía grave con criterios de ingreso en UCI: en todos los casos se comenzará con [cefolosporina de 3ª-4ª generación ó Amoxicilina-Clavulánico a dosis de 2 gr/8h] siempre junto a un Macrólido. Una alternativa sería la sustitución del macrólido por una Quinolona de 4ª generación.
  • Pautas segun sospecha germen causal: ver tabla

  • Pautas segun gravedad: ver tabla

Prestar atención a aspectos particulares del anciano:

  • 1.- La alteración de la motilidad gástrica y la acidez pueden afectar la absorción de fármacos.
    2.- La reducción de la masa corporal magra y el agua corporal pueden influir en la distribución de los fármacos.
    3.- La reducción del flujo sanguíneo y de la actividad enzimática del hígado afectan a los fármacos que se metabolizan en el hígado.
    4.- La reducción de la función renal con el envejecimiento afecta a los fármacos que se excretan por el riñón.

    Por todo ello: Algunos fármacos pueden precisar ajuste de dosis en el anciano.

Atención

Si tiene alguna duda en relación al tratamiento de la neumonía en el anciano, y dada la posibilidad de tratamientos distintos a los indicados por otros profesores, usted puede dar referencias mediante la bibliografía que puede encontrar en:

- Tratamiento de la neumonía grave SEPAR-SEIMC. Arch Bronconeumol 2004;40(11):518-33. Acceso 30 octubre 2008.

- Diagnóstico de la neumonía asociada a la ventilación mecánica SEPAR-SEIMC Arch Bronconeumol 2001; 37: 325-334. Acceso 30 octubre 2008.

- Neumonía en el anciano mayor de 80 años con ingreso hospitalario. An. Med. Interna (Madrid) v.25 n.3 Madrid mar. 200. Acceso 30 octubre 2008.

- Lutfiyya N.M., ph.d., Henley E, Chang L.F. Diagnosis and Treatment of Community-Acquired Pneumonia Am Fam Physician 2006;73:442-50, acceso 16 octubre 2007.


 

Factores de riesgo y pronóstico

Mortalidad NAC entre el 5-50% según los casos.

Por ello se han realizado muchos estudios para identificar los factores de riesgo relacionados con una mayor morbi- mortalidad. Ver Tabla 1.

Tabla 1.- Factores de riesgo relacionados con mayor morbimortalidad e neumonías adquiridas en la comunidad.

1.Edad superior a los 65 años.

2. Presencia de enfermedades coexistentes:

- EPOC, incluida la enfermedad estructural crónica del pulmón(bronquiectasias, fibrosis quística).
- Diabetes mellitus.
- Insuficiencia renal crónica.
- Insuficiencia cardíaca congestiva.
- Enfermedad hepática crónica de cualquier etiología.
- Hospitalización previa en el año anterior a la aparición de la neumonía.
- Sospecha de aspiración
- Estado mental alterado.
- Postesplenectomía.
- Alcoholismo o malnutrición.
- Tratamiento inmunosupresor.
- Neoplasia asociada.

3. Signos físicos:

- Frecuencia respiratoria >=30 resp/min.
- T. Arterial Diastólica < 60 mmHg o T. Arterial Sistólica < 90mmHg. - Hipotermia o temperatura >= 38,3C.
- Indicios de afectación extrapulmonar
- Bacteriemia.
- Confusión y/o disminución del nivel de conciencia.

4. Hallazgos de laboratorio:

- Recuento leucocitario < 4.000 células o > 30.000 cél., o recuento de neutrófilo absoluto inferior a 1.000.
- PaO2 < 60 mmHg o PaCO2 > 50 mmHg al respirar aire ambiente. - Necesidad de ventilación mecánica.
- Indicios de función renal anormal.
- Presencia de hallazgos poco favorables en la Rx de tórax (más de un lóbulo, cavitación, diseminación, presencia de derrame pleural).
- Hematocrito < 30% o hemoglobina < 9 g/dl.
- Otros indicios de sepsis o disfunción orgánica (acidosis metabólica, aumento t.de protrombina, aumento del t.parcial trombopla
stina, reducción plaquetas, presencia de PDF > 1:40.


 

Comorbilidad

El mal pronóstico en la NAC se ha ligado a la coexistencia de enfermedades consideradas clásicamente debilitantes.

De todas las enfermedades acompañantes, las más evidentes son: enfermedades crónicas cardiológicas, pulmonares, hepáticas, neoplásicas y neurológicas, diabetes mellitus, consumo excesivo de tabaco y alcohol.

Neumonía por aspiración en el anciano

Se ha demostrado que hasta el 71% de los ancianos con neumonías realizan aspiraciones de contenido gástrico.

Entre ancianos con NAC la sospecha de aspiración de grandes volúmenes de contenido gástrico es un factor de riesgo para desarrollar neumonía en pacientes mayores de 65 años.

Residencias de ancianos

La mortalidad es significativamente mayor en los provenientes de residencias de ancianos con NAC comparados con los pacientes con NAC no provenientes de residencias de ancianos.

Influencia de la senilidad en la aparición de NAC

El grado de riesgo para desarrollar NAC en los ancianos depende de estos tres factores:

a) Cambios en el sistema inmunitario.

b) Enfermedades basales (comorbilidad): EPOC (37%), hipertensión (22%), enfermedad neurológica (27%), enfermedad cardíaca isquémica (17%) y neoplasias (16%).

c) Cambios nutricionales. Se han encontrado déficits nutricionales en el 35-40% de la población anciana, pudiendo llegar al 80% en los pacientes ancianos con NAC. Esta malnutrición sería la causante de la anergia relativa que aparece a estas edades, del aumento en la susceptibilidad a la infección, de la disminución de la funcionalidad de los linfocitos y, en definitiva, del aumento de la mortalidad.

 

Bibliografía y enlaces relacionados

- Tratamiento de la neumonía grave SEPAR-SEIMC. Arch Bronconeumol 2004;40(11):518-33. Acceso 30 octubre 2008.

- Diagnóstico de la neumonía asociada a la ventilación mecánica SEPAR-SEIMC Arch Bronconeumol 2001; 37: 325-334. Acceso 30 octubre 2008.

- Neumonía en el anciano mayor de 80 años con ingreso hospitalario. An. Med. Interna (Madrid) v.25 n.3 Madrid mar. 200. Acceso 30 octubre 2008.

- Bembibre Vazquez L. , Lamelo Alfonsín F. (27/07/2004 Fisterra Guías Clínicas 2004; 4 (37) ), acceso 9 octubre 2007.

- Keeley D. Guidelines for managing community acquired pneumonia in adults. BMJ 2002; 324: 436-437., acceso 22 febrero 2002

- Lutfiyya N.M., ph.d., Henley E, Chang L.F. Diagnosis and Treatment of Community-Acquired Pneumonia Am Fam Physician 2006;73:442-50, acceso 16 octubre 2007.

- Pneumonia: update on diagnosis and management BMJ 2006;332:1077-1079, acceso 21 octubre 2006

- Diagnosis and Treatment of Community-Acquired Pneumonia Am Fam Physician 2006;73:442-50; acceso 21 octubre 2006

- Ruíz M, Ewing S, Marcos MA, et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1999; 160: 397-405, acceso 22 febrero 2002

- Varios autores. Pneumonia in elderly. En :American Family Physician, acceso 20 febrero 2003 Enlace . Más de 80 documentos en relación a neumonía en el anciano.

- Varios autores. Clinical Investigations : Pneumonia. En:Chest, http://www.chestjournal.org/cgi/collection/pneumonia, acceso 22 febrero 2002. Más de 100 artículos relacionados.

 

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