|
14.1.-
Importancia
1.- Estrategias respiratorias
1.1. Respiración con labios fruncidos (incrementa
la resistencia de la vía aérea de la boca y, por tanto, retrasa
la compresión dinámica de la vía aérea.
1.2. Respiración diafragmática. Generar
presión con la mano en la zona superior del abdomen durante la
espiración lenta con labios fruncidos. Al comienzo con el sujeto
en decúbito; posteriormente incorporado 20 minutos 2-3 veces al
día.
1.3. Sentarle inclinado hacia delante, apoyando los antebrazos
sobre una mesa o sobre muslos.
2.- Relajación
Aplicación de técnicas psicológicas que permitan un control
de la ansiedad.
3.- Tratamiento farmacológico
Señalado en capítulo previo.
4.- Entrenamiento físico
El ejercicio disminuye la ventilación minuto y los niveles de
lactato. Aumenta la tolerancia a la disnea y proporciona la
confianza necesaria para aceptar que un cierto grado de disnea
es aceptable ("desensibilización").
14.3.-
Rehabilitación respiratoria en la EPOC
El tratamiento farmacológico no se muestra
suficientemenete eficaz para controlar síntomas, especialmente
disnea.
Comprobado el beneficio se han diseñado programas.
A)Objetivo:
- Evaluar y monitorizar deterioro fisiológico producido por la
edad.
- Aliviar síntomas físicos y psicológicos.
- Devolver la máxima capacidad funcional posible
- Promover reintegración social.
B)Organización:
Equipo multidisciplinar(fisioterapéutas, Dietistas,enfermeras,
psicólogos, asistentes sociales, Neumólogo).
C) Selección pacientes:
- EPOC sintomática a pesar del tratamiento
- Limitación funcional
- No fumadores
- Bien motivados
- Estabilidad psíquica
- Ausencia enfermedad asociada
- Situación social y familiar que la posibiliten
D)Valoración de los pacientes:
- Entrevista
- Evaluación clínica
- Pruebas diagnósticas función cardiorrespiratoria
- Valoración nutricional
- Cuestionario calidad de vida
- Estudio psicosocial
E)Componentes terapéuticos:
E1) Estrategia
E2) Técnicas
E1) Estrategia
|
Enf. ligera
|
valoración
inicial
<--------------------->
|
Enf. moderada/
severa
|
(a)
Cese de tabaquismo
Tto. educacional |
Sin limitación
funcional |
Con limitación
funcional |
| |
Sin
Insuf.
Respirat. |
Con
Insuf. Respirat. |
Sin
Insuf. Respirat. |
| |
(b)
a +
tto. framacolog |
a+b+
Rehabilitación
+
Oxigenoterapia
+/-
ventilación
mecánica
domiciliaria
|
a+b+
Rehabilitación |
E2) Técnicas
1.- Movilización de secreciones:
Activas (drenaje postural, tos dirigida)
Pasivas (percusión manual, vibradores).
2.- Reeducación respiratoria:
Respiración diafragmática controlada.
Espiración con fruncido labial
3.- Entrenamiento mediante ejercicio
Ext. Inferiores (cicloergómetro, cinta ergométrica, marcha)
Ext. Superiores (cicloergómetro)
4.- entrenamiento muscular inspiratorio:
De fuerza.
De resistencia.
Resultados de la rehabilitación respiratoria
1.- No cambios en la función pulmonar
(disminución VEM 80 ml/año). 2.- Disminuye número de días de ingreso
y asistencia a urgencias.
3.- Disminución en sensación de diseña.
4.- Mejoría calidad de vida.
5.- Variables resultados en relación a supervivencia.
14.4.-
Cirugía
- Las disfunciones pulmonares postoperatorias
se originan por trastornos mecánicos, hemodinámicos, y farmacodinámicos
relacionados con la cirugía y la anestesia.
- Los factores predictivos de necesidad
de ventilación mecánica postoperatoria son el tabaquismo y la
hipoxemia preoperatoria, pero no los valores espirométricos.
14.5- Complicaciones
en la cirugía del paciente anciano con EPOC
Hipoxemia: Puede ser causada por atelectasia o hipoventilación
secundarios a medicación residual administrada para la anestésica
o para el dolor. El incremento del consumo de O2 (por temblor
o a la hipertermia) o el descenso del volumen cardíaco efectivo
puede disminuir la PaO2. La hipoxia es, con frecuencia, el resultado
de una inadecuada liberación del O2, anormalidades en la relación
V/Q, shunt causado por la cirugía o la anestesia.
Hipercapnia: Puede aparecer por descenso de eliminación
o por aumento de producción de CO2. Las alteraciones de origen
central pueden deberse a un trastorno neurológico o, más frecuentemente,
a efectos de la anestesia residual.
Sibilancias: Pueden aparecer secundariamente a asma,
bronquitis o EPOC agudizados, neumotórax, o fallo cardíaco congestivo.
En sujetos intubados deben considerarse una obstrucción por secreciones,
tubo endotraqueal doblado, intubación endobronquial o nasogástrica.
Atelectasias: Pueden aparecer secundariamente a
traumatismos del pulmón, reducción del esfuerzo respiratorio causado
por un incremento negativo de los estímulos nerviosos a lo largo
del nérvio frénico, obesidad, líquido intratorácico, edema pulmonar
y, descenso de la compliance.
Secreciones densas y viscosas en vías respiratorias
: Para evitarlas es conveniente humidificar los gases inspirados
y mantener una hidratación intravascular adecuada.
Estridor (Sugerido por sibilancias inspiratorias):
Indica una obstrucción parcial de la vía respiratoria superior
y frecuentemente su origen es la hinchazón de los tejidos blandos
supraglóticos o laríngeos. Puede utilizarse adrenalina nebulizada,
dexametasona(requiere varias horas para su efecto).
TEP: Los signos y síntomas pueden ser muy dramáticos
o muy sutiles según el tamaño del émbolo y la reserva cardiopulmonar
del paciente y varian desde la parada cardiorrespiratoria hasta
la disnea leve o nula. ¡valorar el primer "paseo" postoperatorio!.
 |
|
|
14.5.- Cirugía: Principales
factores de riesgo y complicaciones respiratorias más frecuentes.
|
Factores de riesgo neumológicos
-Problemas respiratorios:EPOC, asma,
SAHS.Patología previa y secuelas funcionales. Semiología
respiratoria (tos crónica,disnea, expectoración,etc.).
- Tabaquismo.
- Edad > 70 años.
- Tipo de anestesia y duración (mayor riesgo si es > de
3,5 horas):
a) Anestesia general:
. Alteración de respuestas a hipox/hipercap
. Alteración movimientos diafragma(V/Q)
. Desarrollo de atelectasias.
. Incremento del espacio muerto.
. Inhibición de la vasoconstricción pulmonar(agentes inhalatorios).
b) Anestesia por bloqueo neural central - Insuficiencia
respiratoria. (espinal o epidural):
. Disminución de los esfuerzos espiratorios activos(tos)
y de la CRF
- Tipo de intervención:
. Abdomen infer. (CV disminuye un 25-30%). (junto a otros
fact.).
. Abdomen superior y toracotomía (CV disminuye un 50-60%).
|
Complicaciones
neumológicas
- Atelectasia
- Neumonía
- Bronquitis
- Broncoespasmo
- Neumotórax
- Derrame pleural
- TEP |
14.6.-
Valoración del riesgo quirúgico neumológico
| |
Valoración
inicial
Por parte del paciente
Por el tipo de cirugía
Por la anestesia
|
|
|
Cirugía pulmonar
|
|
Cirugía
no pulmonar |
|
Resección segmentaria
Lobectomia
Resección pulmonar
|
|
Presencia
de riesgos
respiratorios |
- Valores de VEMS o VVM o DLCO >60% despues
del tto
broncodilatador
|
|
-
Rx Tórax
- Gasomet. arterial
- Espirometría |
|
|
|
VEMS despues del tratamiento
broncodilatador
|
Cálculo
VEMS/DLCO
postcirugía
> 40%----> |
Riesgo
aceptable |
<-
<- |
>
de 2 lit.
Bajo riesgo
> 1,5 lit.
Moderado riesgo |
-
1,5 lit.,PaO2>45 mm de Hg:alto riesgo
- < 0,6 lit.:muy alto riesgo |
| |
-
¿Existe alternativa no quirúrgica?
- Valorar riesgo/beneficio
- ¿La asumen el paciente y el cirujano? |
¿Cambio
de anestesia o de cirugía? |
|
|
|
Bibliografía
y enlaces relacionados
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- Varios autores. En :American Family Physician, acceso 4 enero
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