17.1.- Efectos de la edad sobre el aparato respiratorio

17.2.- Inmunología del pulmón del anciano

17.3.- Evaluación de la disnea en el anciano

17.4.- Consideraciones de la terapéutica neumológica en el anciano

Bibliografía y enlaces relacionados en Internet

Prof. J.L. Díez Jarilla. Dpto. de Medicina. Universidad de Oviedo. España
[actualizado 28 octubre 2008]
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17.1.- Efectos de la edad sobre el aparato respiratorio.

La fuerza de los músculos inspiratorios y espiratorios está disminuida en el anciano. Se han comprobado cambios estructurales:

- Existe una atrofia predominante de las fibras musculares de tipo II
- Cambios en los contenidos de las cadenas pesadas de la miosina
- Descenso en la densidad de capilares

Todo ello parece favorecer el que los ancianos desarrollen "fatiga muscular respiratoria" con mayor facilidad al ser sometidos a una mayor demanda o al ser afectados los pulmones por un proceso patológico.

17.2.- Inmunología del pulmón del anciano.
El proceso de envejecimiento se asocia con múltiples déficits en las funciones inmunes pulmonares:

- La defensa de la vía aérea es progresivamente menor en el anciano por descenso del aclaramiento mucociliar.

- Alteraciones en los mecanismos respiratorios y, en algunos casos enfermedades concomitantes que favorecen la broncoaspiración

Entre al alteraciones más estudiadas en relación al sistema inmune, podemos citar:

a) Cambios en las células T relacionados con la edad

· En relación al respuesta proliferativa:

- Descenso de la respuesta mitogena
- Descenso a la respuesta proliferativa a la estimulación OKT3
- Menor respuesta de las células T

· En relación a la expresión citokinas/receptor

- Descenso en la producción de Il2.
- Descenso a la respuesta a Il2.
- Descenso en la expresióndel receptor de la Il2.
- Descenso en la producción de factores de crecimiento de células T.
- Descenso en respuesta de células T a los factores de crecimiento.

b) Cambios en las células B relacionados con la edad

- Descenso en la producción de inmunoglobulinas.
- Incremento de los autoanticuerpos circulantes.
- Incremento de las gammapatías monoclonales benignas(GMB).
- Asociación de las GMB con mieloma múltiple, amiloidosis y procesos malignos linfoproliferativos.

Las alteraciones en células T y B y en sus interacciones explica, al menos en parte el incremento de la susceptibilidad de los ancianos a presentar infecciones y procesos autoinmunes pulmonares.

17.3.- Evaluación de la disnea en el anciano.

Algunos pacientes ancianos con semiología disneica progresiva atribuyen esta situación a la edad. Al disminuir la actividad física con los años se limita progresivamente las posibilidades de disnea y esto origina una situación de "descondicionamiento". Esto provoca en los ancianos, situaciones patológicas o de esfuerzo, una sensación precóz de falta de aire.

Con esta premisa los aspectos fundamentales de la evaluación de la disnea crónica en el anciano son:

a) Anamnesis y exploración física

· Adecuadas para encuadrar la disnea ( especialmente crónica) en uno de estos 5 apartados.

- Respiratoria
- Cardiovascular
- Disfunción mecánica o neuromuscular
- Descondicionamiento
- Miscelánea ( anemia, psicógena - ansiedad-)

· Considerar las causas de disnea posicional:

- Trepopnea: disnea en un decúbito lateral Enfermedad pulmonar unilateral Derrame pleural unilaterral Obstrucción unilateral del árbol traqueobronquial proximal. OCF (ocasional)
- Ortopnea: disnea en decúbito Fallo ventricular izquierdo Enfermedad obstructiva de las vías aéreas Parálisis o disfunción de la musculatura respiratoria
- Platipnea: Mayor disnea en bipedestación que en decúbito Shunts intracardíacos Sunths vasculares pulmonares Sunth intraparenquimatosos pulmonares

b) Analítica y pruebas complementarias

Deben incluir:

- Rx de tórax...no diagnóstica (índice cardiotorácico, parénquima, vasos, mediastino, espacio pleural, diafragma)
- ECG....comparar con anteriores ( arritmia, isquemia, crecimiento cavidades)
- Hemograma, recuento y fórmula leucocitarias (anemia, leucocitosis)

Pruebas adicionales caso de sospechar asma o EPOC:

- Pruebas de función respiratoria (PFR). Incluyendo test broncodilatador si presenta obstrucción al flujo aéreo.
- Pulsioximetría o gasometría arterial.


c) Ante sospecha de enfermedad pulmonar:

- FEV1 - FEV1/CV - DLCO
- Curvas flujo volumen si se sospecha obstrucción de vías altas

d) Sospecha de enfermedad cardíaca Ecocardiografía para información de:

- Tamaño cavidades
- Función ventricular
- Función valvular
- Derrame pericárdico
- Estimación de la presión sistólica de arteria pulmonar

e) Disnea crónica de causa inexplicable Test cardiopulmonares al ejercicio:

- Estudio metabólico: consumo de O2 ( VO2), producción de CO2 (VCO2).
- Estudio cardíaco: ECG y Tensión arterial monitorizados
- Estudio respiratorio: ventilación minuto
- Intensidad de síntomas ( disnea, dolor)

f) Recondicionamiento Programa de ejercicios adecuados a cada paciente:

Caminar, bicicleta ergométrica-estática, natación. Frecuencia: 3 a 5 días por semana con Intensidad suficiente para lograr un 50%-85% del pico de VO2 .

13.4.- Consideraciones de la terapéutica neumológica en el anciano

a) Nutrición:

- El estado nutricional de los enfermos con procesos pulmonares está alterado. Se estima que 1/3 de los pacientes con EPOC presentan un peso inferior que deberían presentar.

- La malnutrición en estos pacientes inducen una reducción en la masa muscular y una reducción en la fuerza contractil diafragmáticas. Estas alteraciones contribuyen a la disnea.

No obstante los estudios sobre el efecto de un incremento nutricional en estos pacientes son contradictorios. Los suplementos calóricos ricos en carbohidratos pueden tener un efecto adverso sobre la ventilación de estos pacientes. Metabólicamente los carbohidratos producen CO2; la VCO2 es más alta por gramo de hidrato de carbono que por gramo de proteina o de lípido. Un alto VCO2 incrementa la ventilación y el trabajo potencial de estos pacientes.


b) Medicaciones psicotrópicas:

Se han estudiado tres clases de medicación psicotrópica para el tratamiento de la disnea.

- Benzodiazepinas (B) Con frecuencia se asocia ansiedad en los pacientes con dificultad respiratoria. Las B. Pueden potencialmente reducir la disnea por su efecto ansiolitico o por depresión de la estimulación ventilatoria hipóxica. Sin embargo los estudios clínicos no muestran un efecto beneficioso de las B. Sobre la sensación subjetiva de dificultad respiratoria.

- Fenotiazinas (F) Los resultados de los estudios son conflictivos y en síntesis no parece recomendable el uso de F. En estos enfermos. - Narcóticos Su uso se ha mostrado efectivo en disminuir la disnea y en aumentar la tolerancia al ejercicio. Su uso durante largos períodos de tiempo es controvertido debido a la acción depresora respiratoria que poseen. Otros problemas asociados que pueden originar son: confusión mental; nauseas; vómitos; retención urinaria, que son maltolerados por los pacientes ancianos. Su máxima utilidad está en las situaciones terminales.

- Morfina en pacientes terminales.

c) Preparados anticolinérgicos (ej.: compuestos de amonio cuaternario - Bromuro de ipratropio-; acción en 5-15 minutos, pico de acción 1-2 horas, vida media 3 horas, eficacia 6-8 horas) De formas inhalada pocos efectos adversos . No obstante se han descrito:

- Confusión.
- Retención urinaria.
- Exacerbación de glaucoma de ángulo cerrado.

d) Simpaticomiméticos ( agonistas b; epinefrina -efecto a y b-, terbutalina, etc.).En nebulización y en cartuchos presurizados (MDI metered dose inhaled)

- Buen margen de seguridad y eficacia en ancianos

- Moderados efectos cardiovasculares y sobre el sistema nervioso periférico

- Vigilar el efecto hipokalemiante cuando se asocian a diuréticos en ancianos.

- Es imprescindible una enseñanza de la utilización de los sistemas para su efectividad. Conocer opciones de cámaras de inhalación. e) Oxigenoterapia crónica domiciliaria Demostrada eficacia (aumento de supervivencia) si se cumple la indicación, uso durante 16-18 horas al día, y abandono previo del tabaco. Valorar adecuadamente beneficios de oxígeno líquido/ concentrador.

Bibliografía y enlaces relacionados

- Guía de Práctica Clínica de Diagnóstico y Tratamiento de la EPOC. Arch Bronconeumol. 2008;44(5):271-81SEPAR 2007. Acceso en formato pdf.

- David M. Mannino and Kathryn Marie McGonigle. COPD in the Never-Smoker PCCU 2003; 16: Lesson 23.

- Toplep K, Kelsen SG. Effects og Againg on Respiratory Skeletal Muscles. Clinics in Chest medicine. 1993; 14; 363-378.

- Gyetko M R, Toews GB. Immunology of the Againg Lung. Clinics in Chest medicine. 1993; 14; 378-392.

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- Bourjeily G, Rochester C. Exercise in Chronic Obstructive Pylmonary Disease. Clinics in Chest medicine. 2000; 21:763-782.

- Karani R, McLaughlin MA, Cassel CK.Exercise in the healthy older adult. Am J Geriatr Cardiol. 2001 Sep-Oct;10(5):269-73.

- Home Exercise for Elderly Persons with Disabilities. Comentario al artículo (Jette AM, et al. Exercise--it's never too late: the Strong-for-Life program. Am J Public Health January 1999;89:66-72). En affp.org., acceso 21 dic.2001. http://www.aafp.org/afp/990415ap/tips.html#Home

http://www.aafp.org/afp/20010815/603.html

- Sleep Problems in the Elderly. En :American Family Physician. 1mayo 1999, Acceso 21 dic.2001. http://www.aafp.org/afp/990501ap/2551.html