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>> Portada > Pacientes > Obesidad


OBESIDAD
Dr. Marcos Fernández Carral. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Central de Asturias.Oviedo. España.

Índice:

¿Qué es la obesidad?

¿Qué parte de la población es obesa?

¿Cómo se mide la obesidad?

¿Por qué se es obeso?

¿Cómo se clasifica la obesidad?

¿Cómo se valora?

¿Qué complicaciones tiene?

¿Cómo se trata?

Fecha de actualización: noviembre de 2004


¿QUE ES LA OBESIDAD?

Se puede definir como una alteración de la estructura corporal, caracterizada por un exceso de tejido adiposo, que implica un peligro para la salud. Dicho exceso de tejido adiposo se traduce en un exceso de peso (no todo exceso de peso traduce exceso de grasa), que se asocia a un incremento de la morbimortalidad a largo plazo , disminuyendo la esperanza de vida.

La preocupación de la sociedad actual por la obesidad, se debe fundamentalmente a dos causas: por un lado, se trata de una enfermedad crónica asociada con enfermedades que son la primera causa de muerte en los países desarrollados, y por otro lado, a razones estéticas que hacen de la delgadez el ideal de belleza.

¿QUE PARTE DE LA POBLACION ES OBESA?

El número de obesos varia según los criterios y los métodos usados para valorar la enfermedad. A pesar de las diferencias, puede estimarse que el problema de la obesidad está aumentando en los últimos años, en todas las poblaciones desarrolladas. Actualmente encontramos en España una prevalencia en torno al 15-23% de la población adulta. Es más frecuente en mujeres, aumentando hasta la sexta década en dicho sexo y hasta la quinta década en varones.

 

¿COMO SE MIDE LA OBESIDAD?

Existen numerosas formas de medir o valorar la obesidad, siendo el Indice de Masa Corporal o Indice de Quetelet el más usado internacionalmente en la actualidad.

  • Indice de Masa Corporal: Es un método simple, barato , fácil y fiable. Se define como el peso en Kg. dividido por la talla en metros, elevada al cuadrado. El peso se debe de tomar con ropa interior, y la talla sin zapatos. De todos los índices que relacionan la talla con el peso es el más fiable para valorar la cantidad de grasa corporal, y el mejor predictor de complicaciones metabólicas. Según dicho índice distinguimos tres tipos de obesidad: Obesidad leve o sobrepeso(IMC= 25-30 ) , obesidad moderada (IMC>30-40 ), y obesidad mórbida (IMC >40).
  • Relación estatura-peso : El peso corporal es característico de cada individuo, y depende de su talla, sexo, estructura ósea, masa muscular y grasa. Por sí mismo,constituye un índice muy poco valorable para determinar la obesidad, mientras que al relacionarlo con la estatura se convierte en un instrumento más útil, existiendo tablas estandarizadas que relacionan dichas variables, indicando el peso ideal para una determinada estatura.
  • Peso relativo: Se calcula mediante el porcentaje que el peso real supone respecto al peso ideal. Aquellos individuos cuyo peso relativo es mayor a 120, se consideran obesos.
  • Grosor de la piel: Constituye un método muy directo para determinar la obesidad, si bien, presenta muy alta variabilidad según la región corporal donde se mida. Consiste en calibrar el grosor de la piel usando compases especiales, bien en distintos puntos o en un único punto, calculando de manera aproximada y usando tablas estandarizadas, la masa total de grasa. Un grosor de piel superior a 23 en hombres y a 30 en mujeres, determinado en la región tricipital es un signo de obesidad.
 

¿POR QUE SE ES OBESO?

La obesidad debe considerarse como un conjunto de síntomas heterogéneo y multifactorial, no como una única entidad que responde a una causa concreta.

A la hora de intentar explicar porqué se produce la enfermedad, debemos de valorar y analizar muchos aspectos, ya que con todo lo estudiado hoy en día no se puede decir que se deba a una causa determinada. Entre los factores que pueden intervenir en la génesis de la enfermedad, destacamos los siguientes:

Susceptibilidad genética: Actualmente están siendo muy valorados los factores genéticos como predisponentes a la enfermedad, y numerosos datos indican la posible existencia de una base genética. Se estima que entre un 30-50% de la enfermedad estaría determinada genéticamente.

En la actualidad han sido clonados determinados genes (gen tub, gen de la leptina, db,...), cuyas mutaciones están relacionadas con la aparición de la obesidad en animales, y algunos de ellos podrían tener un papel importante en la biología humana. Defectos en el gen de la leptina dan lugar a una síntesis incorrecta de su proteína o de su receptor, lo que provoca una ausencia de dicha proteína o bien de sus efectos en ratones obesos. El tratamiento de dichos ratones con la proteína produce una reducción de la ingesta y de la obesidad. Otros genes como los del receptor beta-adrenérgico, factor alfa de necrosis tumoral, y lipoprotein lipasa, han sido implicados en el desarrollo de la enfermedad, si bien su contribución al conjunto de la enfermedad es menor.

Los antecedentes familiares en los obesos son muy frecuentes; así, el riesgo de padecer la enfermedad es del 40% si un progenitor es obeso, aumentando al 80% si ambos lo son, mientras que si ningún progenitor padece la enfermedad el riesgo es del 10%. Por otro lado, esta demostrado que el índice de masa corporal de los niños adoptados se relaciona más con el IMC de los padres biológicos que con el de los padres adoptivos.

Un hecho bien documentado en la práctica clínica, es que no todas las personas ganan peso con la misma facilidad, y que algunos obesos no comen más que personas de características similares que se mantienen delgadas. Aunque no se conoce la causa de este hecho, se supone que dichas diferencias pueden radicar en distintas formas de eliminación del calor en los sujetos, es decir, en diferencias en la capacidad termogénica. La producción de calor inducida por la comida es menor en sujetos obesos que en no obesos, almacenando dicha energía en forma de grasa. Los individuos genéticamente predispuestos a ser obesos, depositan grasa con más facilidad, estando esto relacionado con una alteración en la sensibilidad a la insulina, alteración en la lipoprotein lipasa muscular, y/o alteración en enzimas relacionadas con la beta-oxidación de las grasas.

Por último, también relacionado con la susceptibilidad genética, está el control de la ingesta alimentaria. Cuatro procesos regulan el nivel de dicha ingesta, y trabajan juntos para inducir la saciedad: Factores olfatorios y gustativos, la distensión gastrointestinal, liberación de hormonas gastrointestinales (colecistoquinina ,...) , y activación del sistema nervioso simpático.

El control global de la ingesta se realiza en una parte del cerebro denominada hipotálamo, que integra toda la información recibida y regula el nivel de dicha ingesta. Existe una teoría actual, según la cual, el factor más importante que regula el control de la saciedad por el hipotálamo, sería el equilibrio del sistema nervioso autónomo ( parasimpatico y simpático ) . En los obesos, se produce un aumento de la actividad del sistema nervioso parasimpatico, a través de la alteración en la secreción de la molécula llamada "neuropeptido Y " , producida en el hipotálamo y que estimula la ingesta, disminuyendo el sistema simpático y aumentando el parasímpatico.

Factores culturales: El patrón cultural es decisivo en la génesis de la obesidad, dando lugar a un exceso de nutrición y falta de actividad física. Si se produce un aumento del ingreso calórico y/o una disminución del gasto energético, se produce un aumento de la grasa en el organismo, que conlleva a la obesidad.

Los hijos de padres obesos presentan mayor preferencia por alimentos ricos en grasas y mayor consumo de grasa que los hijos de padres con peso normal. Dicho comportamiento alimentario da lugar a un aumento gradual del peso, y esta influenciado por el patrón cultural, que facilita una mayor disponibilidad y mayor exposición a dichos alimentos, así como alteraciones en la distribución horaria de la ingesta aumentando el aporte entre comidas.

Factores sociales: Es un hecho constatado que la obesidad se distribuye de manera diferente en la población y depende del nivel de desarrollo del país. En los piases desarrollados la obesidad es más frecuente en individuos de menor nivel socio-económico, mientras que en los países en desarrollo existe mayor frecuencia en los individuos de mayor nivel.

En los países en desarrollo la asociación se explica por dos razones: En ciertas culturas el sobrepeso es visto como un signo de prestigio social, y por otro lado los individuos con mayor nivel socio-económico tienen mayor disponibilidad de alimentos.

En los países desarrollados, la asociación de obesidad y menor nivel socio-económico se explica por numerosos factores: El ejercicio físico ( los individuos de mayor nivel socio-económico realizan mayor ejercicio físico fuera del trabajo ), factores culturales (los individuos de mayor nivel creen con más frecuencia que su peso esta por encima del deseado, adoptando medidas para disminuirlo: dietas, etc. ), la movilidad social (se ha observado que la enfermedad en la adolescencia tiene consecuencias en la edad adulta, como menor frecuencia de casamientos, menores ingresos y menor nivel de estudios).

La obesidad parece ser un estigma que produce discriminación social, y es erróneamente entendido como un defecto dependiente exclusivamente del control voluntario. De todo esto se desprende que la obesidad tiene consecuencias sociales en el individuo, y el nivel socio-económico condiciona la presencia de obesidad.

Factores hormonales: Varias hormonas se han relacionado con la obesidad, sin embargo es más probable que estas hormonas intervengan en la enfermedad sin ser su causa directa. Algunas enfermedades endocrinas se relacionan con la obesidad, como el síndrome de Cushing, síndrome del ovario poliquístico, ... y la obesidad inducida por drogas ( clorpromacina, tioridazina, amitriptilina, valproato, carbamazepina, ... ).

 

¿COMO SE CLASIFICA LA OBESIDAD?

Existen tres formas fundamentales de clasificar la enfermedad:

  • Según su morfología: Obesidad androide: la grasa predomina en la parte superior del cuerpo, y pared del abdomen. Se asocia a complicaciones metabólicas ( diabetes, ... ). Obesidad ginoide o periférica: la grasa se acumula alrededor de la cintura pelviana, en la mitad inferior del cuerpo. Se asocia más a complicaciones mecánicas. Obesidad mixta: la adiposidad es global.
  • Según el índice de masa corporal: Obesidad leve o sobrepeso: IMC =25-30.Obesidad moderada: IMC >30-40. Obesidad mórbida: IMC >40.
  • Según la cronología: Obesidad infantil: se produce antes de los 18 años. Obesidad del adulto: se produce por encima de los 18 años.

¿COMO SE VALORA?

Interrogatorio: Es el momento más importante del examen clínico. Debe de ser largo y preciso, y abarca los siguientes puntos:

  • Antecedentes familiares: Investigar sobre la existencia en la familia de obesidad, diabetes, dislipemias, hipertensión.
  • Curva de ganancia ponderal: Investigar sobre la edad de comienzo de la enfermedad, peso al nacer, fotografías, peso máximo y peso mínimo, tratamientos previos, dietas, etc.
  • Antecedentes personales: Profesión, nivel socio-económico, abuso del alcohol y tabaco, síndrome de apnea del sueño, cólicos biliares, alteraciones articulares, alteraciones psiquiátricas,...
  • Realizar historia dietética:Investigar sobre actividad laboral, actividad física, ocupación del ocio, vida familiar (quién cocina, con quién come y qué alimentos ... ), actitud hacia la comida, y analizar un día cualquiera desde que se levanta hasta la noche.

Exploración física: Incluye la talla, peso, IMC, tensión arterial, bocio, hirsutismo... .

Exploraciones complementarias: Hemograma, bioquímica (función hepática, renal, perfil lipídico, ácido úrico, glucemia ); en general puede ser necesario un análisis de la función endocrina, con determinación de hormonas tiroideas y función suprarrenal. Se puede valorar solicitar electrocardiograma y radiografía de tórax.

 

¿QUE COMPLICACIONES TIENE?

  • Enfermedades cardiovasculares : La obesidad se asocia con un aumento en el riesgo de muerte súbita, secundaria probablemente al desarrollo de arritmia cardiaca; así mismo, se relaciona con mayor frecuencia de arterioesclerosis, lo que aumenta el riesgo de padecer enfermedad coronaria, secundaria a un aumento de las partículas denominadas VLDL (transportadoras de trigliceridos ), disminución de los niveles del llamado colesterol bueno ( HDL ) y al desarrollo de hipertensión arterial.
  • Diabetes Mellitus tipoII: Es una enfermedad casi inexistente en individuos con un IMC <22, y los obesos no diabéticos tienen mayores niveles de glucosa en sangre que los no obesos. Se acompaña de un aumento de insulina en plasma, y de falta de sensibilidad a la misma en los tejidos.
  • Cáncer : Al aumentar el grado de obesidad aumenta la incidencia del cáncer de endometrio y mama en mujeres, próstata en hombres, y colón y recto en ambos sexos. Parece ser que el aumento de la producción de estrógenos en el tejido adiposo estaría en relación con el cáncer de endometrio y mama.
  • Enfermedades de la vesícula biliar: La obesidad aumenta la frecuencia de colecistitis y esteatosis hepática.
  • Función pulmonar: La menor movilidad del tórax en los obesos les obliga a realizar un mayor esfuerzo para conseguir una buena ventilación. Si no lo realizan, disminuye el aire inspirado reteniéndose el dióxido de carbono que provoca somnolencia. Son frecuentes los casos de síndrome de apnea del sueño, y síndrome de Pickwick (hipoventilacion + somnolencia + retención de carbónico ).
  • Problemas en articulaciones y piel: La obesidad se asocia con la artrosis, pies planos, gota, dermatitis intertriginosas, acantosis nigricans, varices... .
  • Alteraciones endocrinas: Se relacionan como ya vimos, con la existencia de una resistencia periférica a la insulina, así como una disminución de la hormona de crecimiento, disminución de testosterona en obesidades mórbidas, alteración de los ciclos ováricos, anticipación de la menopausia... .
 

¿COMO SE TRATA?

El tratamiento de la obesidad es complejo y a menudo insatisfactorio, ya que a la larga se suele fracasar, volviendo a recuperar el peso inicial. Tras cinco años de tratamiento el porcentaje de éxito se establece en torno al 10-20%, para una disminución del 10% sobre el peso inicial.

El objeto del tratamiento es doble: por un lado se pretende controlar el peso hasta disminuir el riesgo de desarrollar alguna complicación, y por otro, responder a la demanda de un individuo que no se encuentra a gusto con su estado físico.

El tratamiento debe de adaptarse a cada obeso en particular, respetando sus características personales (físicas y psíquicas); y las metas han de ser razonables, fijando la perdida de peso deseable y duración del tratamiento.

La obesidad androide debe considerarse prioritaria frente a la periférica por su alto riesgo de complicaciones metabólicas, así como aquellas obesidades mórbidas u obesidad con patología asociada (ECV,...).

Son factores de buena evolución ante el tratamiento: la juventud, existencia de factores de riesgo o patologías asociadas, poco tiempo de evolución de la enfermedad y la motivación (a más motivación mayor éxito con el tratamiento).

El tratamiento se basa en cinco puntos fundamentales: Dieta, Ejercicio físico, Modificación del comportamiento; Medicamentos y Cirugía. Pasaremos a examinar cada uno de ellos.

  • Dieta: Se pretende crear un balance energético negativo, por lo que habrá que disminuir la ingesta. No siempre está indicado una dieta estricta.
    Las dietas aconsejadas se denominan dietas de "control calórico"; son dietas equilibradas y completas, manteniendo la proporción de principios inmediatos:50% de hidratos de carbono, 35-30% de lípidos y 20-15% de proteínas. La reducción calórica se debe valorar en cada caso, teniendo en cuenta la ingesta previa.En contra de lo que a veces se afirma irresponsablemente, no existen alimentos milagrosos que produzcan adelgazamiento. Como dice el Dr. Grande Covian, " los únicos alimentos que adelgazan son los que se quedan en el plato sin ser consumidos". No se aconseja usar dietas con menos de 800-1000 calorías, y las dietas de ayuno se han abandonado por las complicaciones que producen.
    Como estamos viendo, en la actualidad, las dietas de adelgazamiento se basan en la restricción calórica, pero la regulación del peso parece estar influida no solo por la cantidad de energía, sino también, por la composición de la dieta. De esta manera, actualmente se esta dando mucha relevancia a las "dietas ricas en hidratos de carbono". Se ha visto, que se consigue perder más peso cuando se sigue una dieta rica en hidratos de carbono y pobre en grasa, que cuando se hace solo una dieta pobre en grasa; por otro lado a igualdad de calorías, aumentando el porcentaje de las mismas procedente de los hidratos de carbono (disminuyendo las calorías grasas), se previene el aumento de peso en individuos que tienen predisposición genética para la obesidad, y se logra un mejor mantenimiento del peso en obesos que han conseguido adelgazar.
    Como normas generales para el control de la obesidad, podemos citar algunos alimentos que se aconseja deben de ser evitados: azúcar de mesa y alimentos que lo contengan, bebidas refrescantes, frutos secos, conservas en aceite, grasas animales, queso graso, leche entera y nata, alimentos llamados "dietéticos", etc.
 
  • Ejercicio físico: El ejercicio físico es fundamental para conseguir el éxito en esta enfermedad, manteniendo el peso tras el adelgazamiento. Se debe de hacer todo lo posible para que los pacientes obesos dejen su estado de extrema inactividad, incluyendo en su régimen algún tipo de ejercicio físico moderado.
  • Modificación del comportamiento: Con ello se pretende, modificar ciertos aspectos del comportamiento alimentario del individuo obeso, que le llevan al consumo excesivo de alimentos. Se pueden usar terapias de grupo, o bien técnicas de autocontrol (realizar un diario de comidas, comer pausadamente sin leer o ver televisión, abandonar la mesa rápidamente tras la ingesta...), así como técnicas encaminadas al aumento de su autoestima, convenciéndole de sus posibilidades de alcanzar el éxito.
  • Tratamiento farmacológico: El tratamiento farmacológico de la enfermedad, puede usarse como complementario al tratamiento dietético, y en determinadas circunstancias. Generalmente se usará bajo supervisión de un especialista en nutrición, y nunca podrá ser el único pilar del tratamiento de la enfermedad.
    La pérdida de peso debida a los fármacos, se estima en torno a los 225 gr. /semana , aunque si se suprime el tratamiento, la recuperación de peso es inmediata.
    Los únicos fármacos aconsejados actualmente son inhibidores de la recaptación de serotonina, (fluoxetina, fluvoxamina) y se usan fundamentalmente como fármacos antidepresivos. A determinadas dosis, refuerzan la saciedad y disminuyen la ingesta.
    Existen otros muchos tipos de fármacos que consiguen una disminución de peso, pero que no son usados por sus importantes efectos secundarios.
  • Tratamiento quirúrgico: La falta de resultados por métodos conservadores y el aumento de la incidencia de obesos en los países desarrollados, llevaron a considerar la cirugía como otro posible pilar en el tratamiento de la obesidad. Debe tenerse claro que ha de ser el último paso en el tratamiento, y que los pacientes candidatos a dicha cirugía han de ser seleccionados cuidadosamente. Actualmente se acepta que aquellos sujetos con un IMC en torno o superior a 40, o superiores a 35 con patología añadida en los que ha fracasado el tratamiento conservador, con unas condiciones psicológicas y familiares adecuadas , son subsidiarios de tratamiento quirúrgico.
    Existen numerosas técnicas quirúrgicas: técnicas basadas en crear malaabsorción , que consisten en modificar la longitud del intestino delgado mediante los bypass intestinales ; su resultado serán espectaculares consiguiendo importantes perdidas ponderales , si bien su gran mortalidad y efectos secundarios , han hecho que sean desestimadas actualmente. Técnicas basadas en la restricción de ingesta de alimento, que consisten fundamentalmente en reducir el lugar por donde han de pasar los alimentos; desde 1982 se viene realizando la técnica denominada "Gastroplastia vertical anillada", la cual ha conseguido buenos resultados ponderales a largo plazo, con escasos efectos secundarios. Hoy por hoy es la técnica de elección y con ella se consigue una reducción de 21 puntos de media en el IMC en dos años. Sus principales efectos secundarios son, los vómitos (85%), reoperaciones , estenosis del área quirúrgica, y limitaciones dietéticas, (que ocurren en un 100% de los casos) llegando incluso a necesitar severas restricciones en la dieta durante largo tiempo.

Bibliografia:

1.- Carbajo Caballero, M.A. "Gastroplastia vertical anillada en el tratamiento de la obesidad clínica grave. Resultados y complicaciones". Revista Española de enfermedades digestivas, 1998; 90 (8):545-548.

2.- Duncan, Bondy, Rosenberg. "Enfermedades del metabolismo". Salvat editores.Barcelona.1979. pag. 461-479.

3.- Farreras, Rozman. "Nutrición: la obesidad". Medicina interna. Ediciones Doyma S.A. Barcelona. 1992. Pag 1936-1943.

4.- Grande Covian, F. "Nutrición y salud". Ediciones temas de hoy S.A. Madrid. 1996

5.- Gutierrez-Fisac, J.L. "Obesidad y nivel socio-económico".Medicina clínica. Barcelona. 1998; 110:347-355.

6.- Flier JS. En Harrison´s Principles of Internal medicine, 15th edition. McGraw-Hill. 2002. Vol 1. 564-573.

7.- Ortega R. M., Andrés P. "Hidratos de carbono y obesidad". Medicina clínica. Barcelona.1998;110:797-801.

8.- Rius Cornadó, X. "Tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida. Cirugía bariátrica". Revista Española de enfermedades digestivas. 1998; 90(8): 541-544.

9.- Villazón González F."Programa de obesidad para el área sanitaria de Oviedo". Servicio de endocrinología y nutrición. Hospital Central de Asturias.1997.

 

 

   
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