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Índice:

¿Qué es la menopausia?

¿Por que se tiene la menopausia?

¿Qué síntomas puede notar?

¿Qué síntomas son los más precoces?

¿Qué complicaciones tiene la menopausia?

¿Cómo se trata la menopausia?

Cambios en el tratamiento habitual de la menopausia. Recomendaciones del Ministerio de Sanidad y Consumo

¿Puede curarse la menopausia?

¿Qué perspectivas de nuevos tratamientos existen?

¿Qué debe de hacerse...?

¿Qué debería saber?

Fecha de actualización: noviembre de 2004

¿QUE ES LA MENOPAUSIA?

La menopausia consiste en la desaparición de la menstruación en la mujer. Técnicamente la menopausia es la última hemorragia menstrual controlada por los ovarios. Se considera que ha pasado cuando la ausencia de la hemorragia menstrual es de, por lo menos, 6 meses. Este proceso es normal dentro del desarrollo de la mujer. Se debe a una serie de cambios hormonales que se producen en un momento de su vida que varia de forma individual, pero que se suelen dar con una mayor frecuencia entre los 45 y los 55 años. Aunque en un sentido amplio se viene hablando de la menopausia como un periodo de transición hacia la senectud, de una forma más estricta, es preferible hablar de climaterio, que es el periodo de tiempo que se inicia con las primeras alteraciones menstruales, se continúan con la desaparición de la menstruación, y prosigue unos años después de ella.

¿POR QUE SE TIENE LA MENOPAUSIA?

La principal causa de la menopausia es el descenso en la producción de unas hormonas sexuales femeninas que son los estrógenos. Esto se debe a modificaciones que se producen en los ovarios, que son los productores naturales de los estrógenos. Estas modificaciones que dan lugar a la disminución de los estrógenos no se producen de una forma brusca, sino que ocurre lentamente, durante un periodo de años. Las mujeres experimentan una transición lenta, pasando de tener ciclos regulares a tenerlos irregulares hasta el cese de la menstruación.

¿QUE SINTOMAS PUEDE NOTAR?

Las consecuencias más notables de la caída de los niveles de estrógenos son los ciclos menstruales irregulares y los llamados síntomas vasomotores que son, fundamentalmente, los sofocos y la sudoración. Estos síntomas están presentes en el 80% de las mujeres menopáusicas. Estos síntomas son los que aparecen con una mayor frecuencia, pero hay otros (tabla 1) que son menos frecuentes, y que aunque pueden aparecer en cualquier momento de la vida, hay una fuerte relación entre ellos y la desaparición de la menopausia.

Síntomas que con una menor frecuencia aparecen en las mujeres menopáusicas:

• Sensación de tensión
• Dolor muscular y/o articular
• Cansancio
• Falta de autoconfianza
• Insomnio
• Mala memoria
• Inquietud
• Irritabilidad
• Cefalea
• Depresión
• Palpitaciones
• Mareos
• Hormigueos
• Falta de energía
• Sensación de falta de aire
• Sequedad vaginal
• Picor de labios
• Migrañas
• Dolor al mantener relaciones sexuales
• Incontinencia urinaria
• Sensación de micción urgente
• Secreción vaginal

La deficiencia de los estrógenos tiene como resultado la atrofia del epitelio y del tejido conjuntivo en diferentes lugares, incluyendo entre ellos la pared vaginal y la pared uretral. Esta atrofia en la pared de la vagina hace que se produzca sequedad vaginal con el consiguiente cambio en su flora bacteriana habitual lo que predispone a infecciones recurrentes y a la aparición de secreción vaginal. Otra consecuencia de esto es la dispareunia o dolor al mantener relaciones sexuales.

Como consecuencia de la alteración del epitelio de la uretra surge la sensación de micción imperiosa o la incontinencia urinaria. También se produce una alteración en la piel lo que se traduce en una formación acelerada de arrugas. Ninguno de estos síntomas tiene un origen relacionado exclusivamente con la menopausia sino que tienen una fisiopatología multifactorial.

Ahora bien, lo que es cierto es que la falta de estrógenos desempeña un papel contributivo o acelerador.

La intensidad de todos estos síntomas varia entre unas mujeres y otras, y va a ser, tanto su presencia o no, como su intensidad, lo que va a determinar que una mujer reciba o no tratamiento.

¿QUE SINTOMAS SON LOS MAS PRECOCES?

Los primeros síntomas que una mujer va a notar, y que son consecuencia directa de la producción irregular de estrógenos, son los ciclos menstruales irregulares y los síntomas vasomotores (sofocos, sudoración, etc.). La irregularidad de los ciclos suele comenzar en la quinta década de la vida de la mujer, la hemorragia menstrual se va haciendo cada vez menos frecuente hasta que, alrededor de los 51 años cesa completamente. En cuanto a los otros síntomas, los vasomotores, pueden comenzar incluso cuando la mujer tiene todavía ciclos normales, y suelen ceder cuando los estrógenos se han estabilizado en niveles bajos.

La dispareunia y la micción imperiosa, que son síntomas debidos a la atrofia del epitelio de la pared vaginal y de la uretra, son los siguientes en aparecer, y lo hacen, de forma típica, unos años después de la menopausia. El resto de sintomatología que relacionamos con la menopausia (incontinencia urinaria de esfuerzo e infecciones recurrentes del aparato genitourinario) aparecen ya unos años después, y en algún caso, en las etapas finales de la vida.

¿QUE COMPLICACIONES TIENE LA MENOPAUSIA?

No se puede hablar de complicaciones de la menopausia, sino de consecuencias. Dos son las consecuencias más graves de la menopausia:

• La osteoporosis. Consiste en una disminución de la masa ósea lo que predispone a sufrir un mayor número de fracturas, sobre todo de cuerpos vertebrales, de cuello de fémur y de muñecas.
• Alteraciones cardiovasculares. Se deben principalmente a los cambios en el metabolismo de los lípidos que consisten fundamentalmente en un aumento del, llamado, "colesterol malo", y una disminución del llamado "colesterol bueno". Esto supone un aumento en el riesgo de padecer trastornos relacionados con los procesos aterogénicos, es decir, con la formación en el interior de las arterias de placas, constituidas entre otras sustancias por colesterol, lo que va a originar problemas en el corazón como la angina de pecho o el infarto agudo de miocardio. Este tipo de trastornos cardiovasculares son muy raros en las mujeres antes de la menopausia, ya que los estrógenos protegen contra este tipo de enfermedades, al contrario que en los hombres en los que la incidencia de estas enfermedades aumenta con la edad a través de la vida. A partir de la menopausia el riesgo en la mujer iguala al de los hombres.

Hay otra alteración, que aparece frecuentemente durante la menopausia, y que, si bien, no tiene unas consecuencias para la salud tan importantes como las dos anteriores, si que puede alterar en gran manera la calidad de vida de las mujeres postmenopáusicas. Esta alteración es la depresión, que aunque puede tener relación con los cambios hormonales, no hay que olvidar los cambios relacionales que ocurren durante esta fase de la vida de las mujeres. La depresión puede estar condicionada por la etapa de "nido vacío" es decir, con el alejamiento de los hijos del hogar, y que en un gran número de las mujeres les acontece en estas edades de la vida. También puede estar en relación con la aparición de las alteraciones físicas fisiológicas de esa edad, o con el rechazo que en nuestra cultura se produce hacia la menopausia, a la que se le asocia con la vejez y con la pérdida de la feminidad.

¿COMO SE TRATA LA MENOPAUSIA?

Desde enero de 2003 se han modificado de forma importante las afirmaciones aquí señaladas. Debe usted leer detenidamente el siguiente apartado.

Ver siguiente apartado

La aparición del llamado síndrome menopáusico (presencia de sofocos y sudoración, de atrofia genital con las consecuencias ya comentadas, de la ansiedad-depresión y pérdida de la libido y de las alteraciones musculo-esqueléticas, fundamentalmente la osteoporosis) es lo que va a determinar que una mujer reciba o no el tratamiento.

El tratamiento de la menopausia es la Terapia Hormonal Sustitutiva (THS) que consiste en la administración de estrógenos, ya sean sintéticos o naturales, junto con progestágenos. La asociación de estas últimas a los estrógenos es para disminuir el riesgo que estos tienen de producir cáncer de endometrio. Las vías de administración fundamentales son la vía oral (preparados similares a los anticonceptivos hormonales orales) o la vía trasndérmica (parches). Se pueden diferenciar dos tipos fundamentales de indicaciones para la instauración de la THS, aquellas que van encaminadas al control del, ya comentado, síndrome menopáusico y las relacionadas con la prevención a medio y largo plazo de las patologías que aparecen o se agravan con la menopausia, sobre todo las alteraciones cardiovasculares y la osteoporosis. La pauta más utilizada de tratamiento es la cíclica durante los primeros 25 días del mes, descansando después.

Durante el descanso se producirá un sangrado menstrual que nos orientará sobre si estamos consiguiendo un adecuado efecto terapéutico.

THS para el tratamiento de los síntomas menopáusicos.

• La THS ha demostrado su eficacia en el tratamiento de los síntomas vasomotores (sofocos y sudoración) ya que están más relacionados con la rapidez de disminución de los estrógenos que con sus concentraciones absolutas. Es también eficaz en la atrofia y sequedad vaginal, en la atrofia uretral, en el estado de la piel y en la recuperación de los síntomas depresivos. Si se instaura este tratamiento para controlar estos síntomas, no suele ser necesario prolongarlo más allá de dos o tres años, aunque en ocasiones, en mujeres en los que los síntomas, sobre todo los sofocos, han sido muy intensos hay que mantener el tratamiento periodos de tiempo superiores (hasta 5 años).
• THS y prevención de la osteoporosis y del riesgo de fracturas. La THS ha demostrado su utilidad a largo plazo en la prevención de la pérdida de masa ósea y como consecuencia en la disminución del riesgo de fracturas. Son efectivos en la prevención de la osteoporosis y en las mujeres con enfermedad leve pero no cuando la enfermedad ya está desarrollada, aunque esto último no está del todo claro ya que hay autores que abogan por el efecto beneficioso de los estrógenos en el tratamiento de la osteoporosis establecida, mientras que otros no le dan valor. En cualquier caso este es un tema sobre el que se está investigando. Si se decide iniciar la THS para la prevención de la osteoporosis, debemos tener presente que factores como el consumo de tabaco anulan los efectos positivos sobre el hueso de este tratamiento.
• THS y prevención de la enfermedad cardiovascular. Los estrógenos han demostrado su utilidad en la prevención de las enfermedades cardiovasculares en las mujeres postmenopáusicas. Este efecto beneficioso se debe a que disminuye el colesterol malo y aumenta el bueno y a que favorece la producción de una serie de sustancias que actúan sobre las arterias haciendo que estas se dilaten. También se ha visto que el tratamiento hormonal en la mujer postmenopausica hace que aumente la efectividad de los tratamientos que se dan para disminuir el colesterol. Hay que tener en cuenta que ninguno de los estudios que señalan la reducción del riesgo de enfermedades cardiovasculares con la THS se ha realizado en España, y posiblemente existan diferencias en los riesgos de enfermedad por otros factores como puede ser la dieta, etc..
• Otra indicación de la THS es que sea solicitada por la mujer, siempre y cuando esté correctamente informada de los beneficios y de los riesgos de este tipo de terapia.
  

CAMBIOS EN EL TRATAMIENTO HABITUAL DE LA MENOPAUSIA. RECOMENDACIONES DEL MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO DE ESPAÑA

Enero de 2003

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, siguiendo las recomendaciones de su Comité de Seguridad de Medicamentos y en sintonía con otras Agencias de Medicamentos de Europa, ha decidido modificar las condiciones de utilización de los medicamentos conocidos genéricamente como terapia hormonal de sustitución (THS).

Estos compuestos contienen estrógenos solos o estrógenos y progestágenos y se utilizan en mujeres menopáusicas para tratar de impedir los efectos negativos ligados a la pérdida de hormonas. Si tiene alguna duda después de leer la información incluida a continuación, por favor consulte con su médico, aunque no es necesario ningún cambio urgente en su tratamiento.

Uso de la THS

Los productos utilizados en la THS (los cuales contienen estrógenos solos o en combinación con progestágenos) están autorizados para el alivio de los síntomas desagradables de la menopausia, incluyendo los sofocos, sequedad vaginal y sudores nocturnos, entre otros. Algunos de estos productos también estaban hasta ahora autorizados en tratamientos más prolongados para prevenir la osteoporosis, que consiste en un aumento de la fragilidad de los huesos que puede dar lugar a fracturas.

Estudios recientes que han puesto de manifiesto algunos problemas de seguridad cuando la THS se utiliza de forma prolongada En el año 2002, el estudio denominado "Women's Health Iniciative" (Iniciativa para la salud de las mujeres o WHI) puso de relieve algunos problemas de seguridad en relación con el uso a largo plazo de la THS.

Más recientemente, un estudio realizado en el Reino Unido en el que han participado alrededor de un millón de mujeres confirma que todos los preparados de THS aumentan el riesgo de padecer cáncer de mama en relación con la duración del tratamiento. Este aumento de riesgo es mayor para los productos que contienen THS combinada (estrógenos y progestágenos) que para los productos que contienen estrógenos solos; sin embargo, los productos que contienen estrógenos solos no conviene administrarlos a las mujeres que conservan la matriz, ya que aumentan el riesgo de cáncer de útero (matriz). Los medicamentos que contienen tibolona, otro tipo de THS, también incrementan el riesgo de padecer cáncer de mama y no se conoce su efecto sobre el útero.

Cuanto más tiempo se utiliza el tratamiento más aumenta el riesgo de cáncer de mama. Sin embargo, en todos los casos, este aumento de riesgo comienza a disminuir cuando se suspende el tratamiento con THS y después de 5 años sin tratamiento el riesgo es el mismo que en mujeres que nunca han recibido tratamiento con THS.

La THS aumenta el riesgo de que se formen coágulos en las venas de las piernas (tromboembolismo venoso) que pueden desprenderse a los pulmones (embolismo pulmonar) y los datos disponibles hasta hoy no muestran que este tratamiento pueda prevenir el infarto de miocardio ni que mejore la capacidad intelectual de las mujeres, como se había pensado hasta ahora.

Agencia española de medicamentos y productos sanitarios del Ministerio de Sanidad y Consumo Conclusiones sobre los riesgos y los beneficios de la THS

• Para el tratamiento a corto plazo de síntomas de la menopausia que dificulten la actividad diaria, los beneficios superan los riesgos, aunque se debe de utilizar la dosis más baja que resulte efectiva y durante el menor tiempo posible.
  
  
• En su uso a largo plazo para prevenir la osteoporosis en mujeres con un riesgo elevado de padecer fracturas, la THS solo debería de utilizarse en aquellos casos en los que no se puede utilizar otros tratamientos o para aquellos casos en los que el efecto de otros tratamientos haya resultado insatisfactorio.
  
  
• No debe de utilizarse la THS en otras situaciones distintas a las indicadas más arriba.
  

Si usted está actualmente en tratamiento con THS le recomendamos lo siguiente:

• NO ES NECESARIO QUE SE PONGA EN CONTACTO CON SU MÉDICO DE FORMA URGENTE.
  
  
• No es necesario ningún cambio en su tratamiento si usted está usando la THS desde hace poco tiempo para el alivio de los síntomas de la menopausia, pero debería consultar con su médico, al menos una vez al año, para valorar si es necesario que continúe con el tratamiento
  
  
• Si usted lleva tomando THS varios años para prevenir la osteoporosis, en la siguiente consulta deberá valorar con su médico la conveniencia de utilizar otro tratamiento.
  
  
• En caso de que tenga cualquier duda consulte con su médico

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¿PUEDE CURARSE LA MENOPAUSIA?

La menopausia, como ya se ha comentado, no es ninguna enfermedad, sino que es un paso más en la evolución natural de la vida de cualquier mujer, por lo que no tiene sentido hablar de "la cura" de la menopausia. Lo que sí se puede hacer, y de hecho es lo que se persigue con el tratamiento hormonal, es disminuir el efecto deletéreo que sobre el hueso y el sistema cardiovascular, principalmente, tiene la ausencia de las hormonas sexuales femeninas.

¿QUE PERSPECTIVAS DE NUEVOS TRATAMIENTOS EXISTEN?

Se están comercializando nuevas hormonas esteroideas sintéticas como la tibolona. Son hormonas que se han fabricado en laboratorios a partir de los estrógenos naturales. Su principal ventaja es que no suele producir descamación menstrual (solo en el 8,4% de los casos), lo que constituye una diferencia realmente valorable con el resto de pautas de THS que sí producen sangrados menstruales. No obstante, a nivel cardiovascular no representa ningún beneficio dado que no produce modificaciones significativas en el perfil lipídico, salvo una disminución de los trigliceridos.

¿QUE DEBE DE HACERSE?

Es importante que toda mujer con edades alrededor de la menopausia se realice un control ginecológico así como un control rutinario por parte de su médico de cabecera con el fin de valorar otros factores de riesgo cardiovasculares (hipertensión, hipercolesterolemia, etc..) que sumándose a la menopausia puede aumentar el riesgo de que la mujer sufra alguna enfermedad relacionada con este sistema (accidentes cerebrovascular, angina de pecho, infarto agudo de miocardio, etc.). Es también importante para descubrir antecedentes tanto familiares como personales que contraindiquen la terapia hormonal.

¿QUE DEBE USTED SABER?

Riesgo de padecer cáncer de endometrio. Si se compara las mujeres que usan este tipo de terapia con mujeres que no la usan se observa que las primeras tienen un mayor riesgo de padecer cáncer de endometrio, sin que se haya observado un aumento de la mortalidad por este tipo de tumor. Se piensa que esto se debe a que las mujeres que toman este tipo de tratamientos suelen estar sometidos a mayores controles con lo que se descubren y se tratan tumores en estadios más precoces.

Riesgo de padecer cáncer de mama. Este riesgo es mayor en aquellas mujeres que utilizan la terapia hormonal durante más de 10 años, tiempo mínimo requerido para prevenir la osteoporosis o disminuir el riesgo cardiovascular, aunque el riesgo de desarrollar este tipo de tumor es realmente pequeño si se utilizan estrógenos a dosis bajas. No obstante aumenta en aquellas mujeres con antecedentes familiares de primer o segundo grado de cáncer de mama, e incluso en grupos considerados clásicamente como de riesgo, como son las mujeres que padecen previamente enfermedad benigna de la mama, no han tenido embarazos o el primero lo tuvieron con más de 30 años.

La terapia hormonal sustitutiva tiene una serie de contraindicaciones y precisa un control tanto previo al comienzo del tratamiento como posterior, por lo que es importante recordar que no se puede realizar este tipo de tratamiento sin seguir un riguroso control médico.

Bibliografia:

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2.- Burger H, Boulet M. Perspectiva actual de la menopausia. Ed. Ciba. Barcelona 1991.

3.- Comino Delgado R. La menopausia. Ed. CEA. Madrid 1990.

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6.- Hulley S et al. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) Research Group. JAMA 1998 Aug 19; 280: 605-13.

7.- Cabero Roura A. Post-menopausia y enfermedad cardiovascular. Ed. Springer-Verlag Ibérica. Barcelona 1998.

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9.- Carr BR, Bradshaw KD. Enfermedades del ovario y del aparato reproductor femenino. En: Harrison´s Principles of Internal medicine, 15th edition. McGraw-Hill. 2002. Vol 2. 2519-2535.

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