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INSUFICIENCIA CARDÍACA (IC)
Dr. José Manuel Rojo Manaute. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Central de Asturias. Oviedo. España.

Índice:

¿Qué es la I.C.?

¿Qué importancia tiene?

¿Como es la estructura y el funcionamiento del corazón?

¿Cuáles son las causas de la Insuficiencia Cardiaca?

¿Cuáles son los síntomas y signos de la Insuficiencia Cardiaca?

¿Qué estudios complementarios hay?

¿Cual es el tratamiento de la IC crónica?

¿Como se puede prevenir?

Fecha de actualización: diciembre de 2004

¿QUE ES LA I.C.?

El corazón actúa como una bomba que envía la sangre a las distintas partes de nuestro cuerpo que la necesitan. Cuando esta bomba es deficiente la persona sufre de insuficiencia cardíaca.

Inicialmente, la IC puede manifestarse únicamente con el ejercicio, pero con la progresión de la enfermedad los síntomas y los signos típicos (ver abajo) aparecen incluso en reposo.

¿QUE IMPORTANCIA TIENE?

Las enfermedades del corazón, tomadas en su conjunto, constituyen la principal causa de morbilidad y mortalidad en los países desarrollados. En el caso de la IC se estima que afecta al 1% de la población, es decir, en España supone unas 400.000 personas con IC. Su posible pronóstico y evolución a largo plazo es variable y las tasas de mortalidad varían del 10%, en caso de síntomas leves, al 50%, en caso de síntomas avanzados o progresivos, al cabo de 1 año. El resultado del tratamiento inicial suele ser bueno independientemente de la causa.

La edad a la que predomina depende de la etiología (ver etiologías más abajo) y del sexo, siendo más frecuente en el sexo masculino entre los 40 y los 75 años de edad y teniendo una frecuencia similar en ambos sexos a partir de los 75 años. Además, es la causa de hospitalización más común en individuos mayores de 65 años.

¿COMO ES LA ESTRUCTURA Y EL FUNCIONAMIENTO DEL CORAZON?

En las siguientes líneas repasaremos de un modo muy básico la estructura y el modo de funcionamiento del corazón y lo compararemos a un modelo figurado: una bomba de pistones, para que nos ayude a comprender qué está ocurriendo en una IC.

Estructura y funcionamiento del corazón comparado con una bomba de pistones

• La bomba. Quizás sea más fácil imaginarnos el corazón como dos sistemas de bombeo separados (corazón derecho y corazón izquierdo) y cada sistema de bombeo formado por dos bombas de pistón: una bomba pequeña (la aurícula) que ayuda a que se cargue mejor la bomba grande (el ventrículo). En el corazón derecho, la bomba grande impulsará la sangre hacia los pulmones y en el izquierdo hacia el resto del cuerpo.
• El sistema de conducción y excitación. Nuestra bomba es eléctrica y queremos que haga circular la sangre a un número de litros por minuto. Para ello necesitamos que los pistones compriman la sangre en el interior de las cámara con un ritmo y una frecuencia adaptada a nuestra necesidad. Los pistones comprimirán la sangre cuando les llegue electricidad a través de unos cables (sistema de conducción). La electricidad se generará en un marcapasos que descargará periódicamente en el sistema de conducción.
• La generación de la fuerza. Los pistones comprimen la sangre gracias a que están compuestos de subunidades con capacidad para acortarse: los sarcómeros. Para entender qué ocurre cuando la electricidad activa el pistón compararemos la generación de la fuerza por los sarcómeros a la generación de fuerza que podemos realizar con un grupo muscular por ejemplo en un brazo. Si quiero levantar un peso (bastante pesado) flexionando el antebrazo sobre el brazo pero con mi codo totalmente estirado, puedo observar que tengo menos capacidad para generar fuerza que si comienzo a intentar levantar el peso con el codo flexionado a 90° (situación de sobredistensión). Si quiero ahora levantarlo con el codo casi totalmente flexionado, observaré que no sólo me queda ya muy poco recorrido (con lo que no lo puedo levantar mucho) sino que no realizo tanta fuerza como con el codo a 90°. Recordemos que el corazón es también un músculo, y en este caso el modo de generar la fuerza quizás se parezca más al modelo de nuestro brazo que al del pistón de una bomba.
• Precarga y postcarga. La posición en que se encuentra el pistón cuando la sangre ha entrado en el cilindro (ventrículo) es la precarga. La fuerza que tiene que hacer el pistón para vaciar el cilindro es la postcarga y será mayor si existe alguna obstrucción en la salida del cilindro o en las tuberías a las que está conectado.

Estructura y funcionamiento "real" del corazón.

• Estructura y funcionamiento estudiable a simple vista.

  El corazón es un órgano hueco que recibe la sangre de las venas y la propulsa a través de las arterias. Está dividido por un septo (o pared) músculomembranoso en dos mitades (la derecha o venosa y la izquierda o arterial) cada una compuesta de una cámara de admisión (aurícula) y otra de eyección (ventrículo) de sangre. Las cámaras de eyección (ventrículos) disponen de dos válvulas (una de admisión en el orificio de comunicación con la aurícula y otra de escape en el orificio de salida del ventrículo) para evitar la regurgitación de la sangre, es decir, para forzar la circulación de la sangre en un solo sentido ya que impiden que la sangre vuelva al ventrículo una vez atravesada la válvula. Las cámaras de admisión (aurículas) no disponen de válvula de admisión.

  La mitad derecha del corazón recibe la sangre que proviene de casi todo nuestro cuerpo a través de las venas cavas (superior e inferior) y la propulsa a través de la arteria pulmonar hacia el pulmón. La mitad izquierda del corazón recibe la sangre que proviene del pulmón a través de las venas pulmonares y la propulsa a través de la arteria aorta hacia las distintas partes de nuestro cuerpo.

  De este modo, la mitad derecha del corazón se comporta como una bomba que envía sangre al pulmón para lograr allí la eliminación de dióxido de carbono (CO2) y el intercambio de este CO2 por oxígeno. La sangre oxigenada vuelve entonces al corazón izquierdo para ser expulsada por la aorta al resto del organismo a través de arterias menores que finalmente se ramifican en capilares, donde los nutrientes (y diversos medicamentos) son intercambiados entre las células del cuerpo y la sangre.

  La irrigación de la musculatura del corazón se realiza a expensas de las dos arterias coronarias: derecha e izquierda.

• Anatomía y fisiología microscópica .

  La capacidad de propulsión de la sangre por el corazón se basa en la actividad contráctil del músculo cardiaco. La actividad contráctil depende básicamente de dos sistemas:

  • En condiciones normales se produce con una frecuencia y un ritmo de contracción gobernados por células especializadas que forman un sistema de excitación y conducción independiente de la estructura muscular. Es decir, el corazón dispone de marcapasos que originan corrientes eléctricas (por mecanismos de intercambio iónico rápido en las membranas celulares) que son distribuidas a través de un sistema de conducción a las células musculares con actividad contráctil. Estas células musculares al recibir la corriente eléctrica se contraen.

  Situaciones que provoquen una alteración de la frecuencia y el ritmo al que debe ser bombeada la sangre pueden predisponer a una IC.

  • La capacidad contráctil de las células musculares depende de unas estructuras especiales en su interior llamadas "sarcómeros". El sarcómero tiene la capacidad de "tirar" de los extremos de la célula que lo contiene y, como ese "tirón" tiene su orígen dentro de la célula, lo que provoca es una tendencia al acotamiento de la misma. La fuerza de contracción que puede realizar un sarcómero depende de la longitud que tenga en el momento de comenzar la contracción (ver "funcionamiento figurado" más abajo), así, la fuerza aumenta a medida que aumenta la longitud del sarcómero pero existe una longitud a partir de la cual el sarcómero está demasiado elongado y su capacidad de realizar fuerzas disminuye bruscamente. Por otro lado, situaciones en las que las células (y por tanto los sarcómeros que contienen) se hallen de algún modo comprimidas por su entorno o que provoquen un exceso de distensión de las mismas pueden originar una disminución de la capacidad para generar una fuerza contráctil, predisponiendo a una IC.

Para una contracción correcta, el sarcómero debe disponer de calcio, el cual podrá obtenerlo de depósitos en el interior de la célula o del exterior a través de canales de transporte específicos para el calcio. Este hecho tiene importancia de cara al tratamiento como veremos luego.

• Precarga y postcarga cardíaca. La precarga es la longitud inicial de la célula cardíaca (y por tanto de sus sarcómeros) medida cuando el ventrículo ha recibido toda la sangre que puede admitir y está a punto de comenzar a contraerse. La postcarga podemos considerarla como aquellos factores que se oponen al vaciado del ventrículo (por ejemplo "estrecheces" en las arterias a las que está conectada la aorta), aumentándonos así la tensión o fuerza que tiene que realizar el mismo para conseguir su vaciado.
• Distensibilidad de la pared del ventrículo. Es importante recordar que al llegar un volúmen de sangre al ventrículo las paredes del mismo se estirarán, lo que provocará un estiramiento del sarcómero. Este hecho es importante de cara a la etiología (ver más abajo).

¿CUALES SON LAS CAUSAS DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA? (ETIOLOGIA)

La IC suele ser la manifestación final de alguna otra enfermedad. Las causas pueden ser debidas a:

• Fallo de la capacidad de contracción cardiaca.
  • Por alteraciones de las células cardíacas

  Por ejemplo si se inflaman las células (miocarditis), se mueren por falta de riego (infarto) o tienen alterada su función normal (miocardiopatías).

  • Por sobrecarga de la precarga o de la postcarga.

  La sobrecarga de la precarga se da en situaciones en que se esté distendiendo demasiado el ventrículo por un exceso del volúmen que le llega (por ejemplo en la insuficiencia aórtica y mitral). Sería el caso que antes comparabamos al levantamiento de un peso con el brazo totalmente estirado.

  La sobrecarga de la postcarga puede darse en las estenosis aórtica o pulmonar y en la hipertensión arterial o en la pulmonar. Es decir, en situaciones en las que existe alguna obstrucción a la salida propulsada de sangre por el ventrículo.

• Fallo de la distensibilidad de la pared ventricular. Si la pared del ventrículo no se distiende, el "pistón" aceptará poca sangre y por tanto bombeará poca sangre por latido. Este hecho puede darse en los aumentos de grosor de la pared cardíaca (hipertrofia cardíaca), en las compresiones del músculo cardíaco (taponamiento cardíaco o pericardítis constrictiva), en procesos que dejen cicatrices en la pared (infarto), en algunas miocardiopatías y en algunos fallos valvulares agudos.
• Fallo del sistema de excitación y conducción (arritmias). Si el músculo no se está estimulando debidamente provocará una disminución de la sangre que al contraerse suele expulsar.

¿CUALES SON LOS SINTOMAS Y SIGNOS DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA?

La clínica de la IC depende en gran parte del ventrículo o los ventrículos que se afecten. Debido a que los dos ventrículos trabajan en serie, el fracaso de un ventrículo suele condicionar el fracaso posterior del otro. El fracaso de ambos ventrículos se denomina IC congestiva.

• Insuficiencia ventricular izquierda
  • El fallo del ventrículo izquierdo conlleva la incapacidad de expulsar sangre a través de la aorta y el estancamiento en los pulmones de la sangre propulsada por el ventrículo derecho. Esto provoca:
  • Un aumento de la presión en los vasos pulmonares. Este aumento de presión provoca la salida en exceso de líquido intravascular hacia los tejidos circundantes y, una vez "inundados" estos tejidos, hacia los alvéolos , lo que provoca una disminución del intercambio de gases con el ambiente, fundamentalmente del oxígeno. Así, podemos observar:
  • Disnea . Es un síntoma precoz. Inicialmente suele ser de esfuerzo, con el aumento de la IC suele hacerse progresiva apareciendo incluso en reposo. Como es una sensación subjetiva es difícil de cuantificar, se suele valorar en cuatro grados según el esfuerzo necesario para que aparezca: disnea de reposo, o de pequeños, medianos o grandes esfuerzos.
  • Ortopnea. Es la disnea que se presenta al estar acostado y alivia al ponerse de pie o sentarse. Al tumbarse, se produce una redistribución del líquido de las partes bajas del organismo (piernas, etc..) hacia el tórax, con lo que el corazón insuficiente no logra impulsar ese volumen adicional de sangre.
  • Disnea paroxística nocturna (DPN). Disnea brusca que suele despertar al enfermo cuando duerme. Es debida a un obstrucción al paso del aire por "inundación" de los tejidos a nivel de los bronquios. En esta situación, los alvéolos pueden permanecer aún "secos". La auscultación de estos pacientes se acompaña de sibilancias , por lo que también se denomina a esta situación "asma cardíaca". Se acompaña muchas veces de tos.
  • Edema pulmonar. Es debido al mismo mecanismo que la DPN, sin embargo aquí los alveólos son ya inundados. Consiste en una respiración muy dificultosa en reposo con agitación, tos y expectoración espumosa, de un color asalmonado en ocasiones cuando el edema pulmonar asocia hemoptisis . La auscultación de estos pacientes se acompaña de crepitantes en ambos pulmones.
  • Una disminución del volúmen de sangre por minuto que puede emitir el ventrículo izquierdo. Esto origina una disminución del aporte de sangre a los tejidos corporales que provoca palidez, frialdad, sudoración, oliguria , cansancio, fatiga muscular, insomnio, anomalías de la conducta, obnubilación etc... Al explorar al paciente podemos observar una taquicardia, disminución de la tensión arterial y una auscultación cardíaca característica.
  • Los síntomas de una IC izquierda mejoran al aparecer una IC derecha, ya que la presión de la sangre que llega a los pulmones va a disminuir al fallar también esta bomba.
• Insuficiencia ventricular derecha. Sus síntomas son en general pobres, al contrario que en la IC izquierda y son debidos a una congestión de las venas del cuerpo (muchas veces visible a simple vista en las venas del cuello: yugulares), las cuales recordemos que acaban desembocando en el corazón derecho. Los más importantes son:
  • Edemas en las extremidades inferiores (sobre todo en los tobillos).
  • Dolor en el hígado (hepatalgia). La congestión del hígado provoca dolor ya que distiende una cápsula que lo rodea que es bastante sensible. Además, puede ser observable a la exploración una hepatomegalia .
  • Pérdida de apetito, náuseas y sensación de plenitud por edema de las estructuras que forman el tubo digestivo (estómago, intestino...).
  • Ascítis (acumulación de líquido en la cavidad peritoneal).
• IC congestiva. Se denomina así a la IC derecha unida a IC izquierda. Por tanto los síntomas y signos son consecuencia de la congestión venosa pulmonar y del resto del cuerpo y de la disminución en el aporte de sangre a los tejidos corporales.

¿QUE ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS HAY?

Para complementar los estudios que se dedican a un paciente con IC pueden realizarse radiografías de tórax, electrocardiogramas, analíticas, ecocardiografía, cardiología nuclear o cateterismo cardíaco. Estos estudios nos permiten confirmar nuestro diagnóstico basado en los datos clínicos (síntomas y signos), establecer la etiología de la IC, valorar la presencia de desencadenantes en el posible empeoramiento de un paciente y estudiar el modo en que están funcionando los ventrículos de cara a conocer la gravedad de la situación actual del paciente.

¿CUAL ES EL TRATAMIENTO DE LA IC CRONICA?

• Medidas generales
  • Dieta. Debe mantenerse un peso óptimo. El sobrepeso aumenta el trabajo cardíaco, sobre todo durante el ejercicio. Debe implementarse una dieta hipocalórica equilibrada. Por otro lado, también es importante una buena nutrción de los pacientes alcoholicos y los desnutridos. En cualquier caso, debe restrigirse el consumo de sal ya que retiene agua en el cuerpo y el corazón se ve forzado a movilizar esta agua por el circuito de arterias y venas.
  • Ingesta de líquidos. Los pacientes con IC suelen tener una sed intensa, sin embargo debemos restringir la ingesta a 1.5 a 2 l al día por la misma razón que la sal.
  • Alcohol y tabaco. El alcohol puede dañar las células musculares del corazón y precipitar arritmias. Debe evitarse o tomarse con moderación (ej. un vaso de vino en las comidas). El tabaco aumento el riesgo de muchos problemas de salud incluidos los cardíacos, por lo que debe evitarse a toda costa.
  • Ejercicio. El reposo en cama sólo suele indicarse en pacientes con una IC aguda o crónica descompensada. En la IC crónica debe animarse al paciente a realizar una actividad física regular y moderada adecuada a su situación.
  • Vacunación. La IC puede predisponer a la infección pulmonar, que es causa frecuente de hospitalización. Se recomiendan las vacunas frente a la gripe y al neumococo.
• Tratamiento farmacológico. El tratamiento estará enfocado a controlar los mecanismos que conducen a un fallo del corazón como bomba. Así, para que éste funcione mejor procuraremos reducir el exceso de la precarga, el exceso de la postcarga y aumentar la fuerza con la que se contrae el corazón. Por otro lado, procuraremos tratar las causas (y los desencadenantes) de la IC, así, por ejemplo, una IC debida al mal funcionamiento de una válvula podría precisar cirugía para recambiar la válvula.
• Los diuréticos actúan disminuyendo la precarga, ya que provocan que el individuo orine y pierda una parte (en la orina) del volúmen de líquido que el corazón tiene que hacer circular, procurando así que el músculo cardíaco (sus sarcómeros) no tenga un exceso de distensión. Los tres grupos de diuréticos más utilizados están esquematizados en la figura 1 y en la tabla 1.

• Los vasodilatadores actúan disminuyendo la precarga y la postcarga, según el tipo, debido a que aumentan el diamétro de ciertos vasos periféricos (arteriolas). La vasodilatación de las arteriolas, hacia las que envía sangre el ventrículo izquierdo, permite a este ventrículo emplear menos fuerza en la eyección de sangre debido a una disminución de las resistencias periféricas. La vasodilatación de los vasos que llevan sangre hacia el ventrículo derecho reduce la presión a la que se llena este ventrículo, permitiendo una disminución de la precarga. En la IC (crónica) suelen usarse vasodilatadores del tipo de los "Inhibidores del Enzima de Conversión de Angiotensina" (ej. enalapril, captopril, etc...).
• La digoxina actúa aumentando la fuerza de contracción cardiaca. Es un medicamento útil pero puede tener efectos secundarios de gravedad variable. Si un paciente tratado con digoxina tiene náuseas, dolor abdominal, malestar general, confusión mental o pulso lento acuda a un servicio médico.

¿COMO SE PUEDE PREVENIR?

• Diminuyendo los factores de riesgo cardiovascular como el tabaco, colesterol, estilo de vida sedentario e hipertensión.
• Procurando un consumo moderado de alcohol (ver arriba).
• Previniendo la progresión de enfermedades cardíacas hacia una IC mediante los tratamientos pertinentes específicos.

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