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>> Portada > Pacientes > Infertilidad y esterilidad femenina


INFERTILIDAD Y ESTERILIDAD FEMENINA
Dr. Joaquín Vázquez Álvarez. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Central de Asturias. Oviedo. España.

Índice:

¿Qué es la infertilidad femenina?

¿Por qué una mujer es estéril?

¿Qué síntomas se suelen notar?

¿Cómo se diagnostica la esterilidad?

¿Cómo se trata la esterilidad?

¿Qué nuevos tratamientos existen?

¿Puede curarse la esterilidad?

¿Qué debe usted de saber?

Fecha de actualización: enero 2005


¿QUE ES LA INFERTILIDAD MASCULINA?

Antes de empezar hay que señalar que los conceptos esterilidad e infertilidad femenina en castellano tienen diferentes significados. Esto plantea algunas dudas debido a que en inglés se consideran equivalentes, y puede dar lugar a errores si se leen textos de esta lengua, que por otra parte es la mas usada en todo tipo de comunicaciones de tipo científico.

Nosotros consideramos estéril a aquella pareja que es incapaz de concebir tras un año de relaciones sexuales sin haber utilizado ningún método anticonceptivo. Por otra parte hablamos de infértil a aquellas parejas que no consiguen el nacimiento de un hijo con capacidad de vivir. A partir de ahora usaremos el término estéril a pesar de que todo lo que se diga se pueda aplicar a los dos conceptos.

En síntesis, esterilidad es cuando no se es capaz de conseguir embarazo, e infertilidad cuando a pesar de conseguir el embarazo, este no es llevado a término. Por esto a las mujeres infertiles también se les suele llamar abortadoras habituales.

Se acepta que en el mundo occidental aproximadamente un 10% de las parejas son infertiles o estériles. Cuando se estudian los factores causantes se ve que la mujer es el origen en 40% de los casos, el varón en otro 40%, y en el resto o la causa es mixta o no se encuentra el motivo del problema

¿POR QUE UNA MUJER ES ESTERIL?

Existen varias causas por las que podemos etiquetar así a una mujer. Clásicamente se agrupan en cuatro apartados:

  • Factores ováricos: Incluyen todos aquellos casos en que no se produce la ovulación. Suelen deberse a fallos hormonales ya sea por defecto, o por exceso de alguna de los reguladores de la función sexual. El origen de estos fallos puede estar en sitios tan diversos como el sistema hipotálamo-hipófisis (centro regulador del sistema nervioso central), las glándulas suprarrenales, o el mismo ovario.
  • Factores tubáricos: Aquí se incluyen todas aquellas anomalías de las trompas de Falopio. Fundamentalmente nos referimos a las secuelas de salpingitis, y una enfermedad llamada endometriosis que consiste en una anomalía de la mucosa que recubre interiormente dichas trompas. También se incluyen aquí aquellas alteraciones del peritoneo que puedan afectar desde fuera a las trompas.
  • Factores uterinos: En este caso es mucho más frecuente que cause infertilidad, y no esterilidad. Fundamentalmente son alteraciones de la anatomía interna del útero como malformaciones congénitas o tumoraciones.
  • Factores cervicales: En este apartado la causa fundamental es la deficiente interacción entre el semen y el moco cervical. También podemos encontrar que el problema está causado por infecciones, o por la aparición de anticuerpos en el moco.
 

Obviando el lugar donde se produce la alteración podemos decir que las causas de infertilidad son de cuatro tipos:

HORMONALES ANATÓMICAS
INFECCIOSAS / INMUNITARIAS DESCONOCIDAS

Como podemos apreciar en este último punto, a pesar de la gran cantidad de causas descritas sigue existiendo un importante número de casos en los que, a pesar de realizar gran cantidad de estudios, no somos capaces de encontrar el origen del problema. Es aquí donde muchas veces se incluyen los problemas psicológicos, los cuales muchas veces no sabemos si son la causa o realmente son una consecuencia del problema.

¿QUE SINTOMAS SE SUELEN NOTAR?

El problema en este caso es que no existe ninguna sintomatología. Esto que puede parecer una paradoja deja de serlo cuando la pareja lo que quiere es tener descendencia. Así pues el principal factor por el que se sospecha esta enfermedad es la falta de embarazo en una pareja en edad fértil con relaciones normales.

¿COMO SE DIAGNOSTICA LA ESTERILIDAD?

Lo primero que debemos determinar es a partir de que tiempo se considera que una pareja que intente la procreación y no lo consiga debe de empezar a considerarse estéril, y por tanto deben iniciarse los estudios pertinentes para el diagnóstico. Aunque ha habido controversia al respecto, la mayoría de los especialistas opinan que es un año el tiempo que debe esperarse antes de iniciar un estudio de esterilidad.

Actualmente se han elaborado protocolos de diagnóstico que permiten la realización de las diversas pruebas de una manera lógica y ordenada evitando pérdidas de tiempo y exploraciones innecesarias. Es importante dejar claro desde el principio que no en todos los casos se encuentra la causa, y no se podrá ofrecer una solución satisfactoria

El primer paso cuando una pareja consulta por este tipo de problemas y ha transcurrido el tiempo anteriormente dicho, es hacer una historia completa de los antecedentes médicos de ambos miembros y una exploración física completa. Esto nos puede orientar a la forma de dirigir las pruebas diagnósticas.

La primera prueba a realizar en una mujer que consulta por esterilidad es una analítica para valorar la función ovárico. Determinaremos una serie de hormonas que regulan los ciclos sexuales de la mujer. Es fundamental hacer estas determinaciones en momentos precisos del ciclo menstrual femenino para poder realizar una interpretación correcta de las mismas.

Otra prueba común es la determinación de la temperatura basal que se debe realizar durante tres ciclos menstruales, sin estar interferida por la toma de algún medicamento, y a poder ser siempre en las mismas condiciones (a la misma hora, en reposo,...). Nos va a indicar indirectamente que se ha producido ovulación, pues cuando esta se produce existe una elevación media de 0,5º C.

 

La principal utilidad de la prueba anterior es localizar el mejor momento para realizar el test postcoito. Consiste en el estudio microscópico del moco del cuello del útero tras una relación sexual (idealmente antes de 6-8 horas de la misma). Por supuesto este se debe realizar en la fase periovulatoria del ciclo que es aquella en que la fertilidad es mayor. Esta prueba nos permite valorar la receptividad del moco cervical y la capacidad de los espermatozoides de sobrevivir en su seno y progresar a través de él.

Hoy en día una de las pruebas más importantes es la histerosalpingografía que consiste en la inyección a través del cuello del útero de un contraste radiológico que llene la cavidad uterina y ambas trompas, demostrando así su permeabilidad. Debe realizarse justo después de finalizada la menstruación para asegurarnos la ausencia de una gestación incipiente que podría echarse a perder debido a las radiografías que es necesario hacer en este procedimiento.

La última exploración a realizar es la laparoscopia, que consiste en la introducción de un tubo con un equipo óptico a través de una pequeña incisión en el abdomen. Precisa anestesia general, e intubación orotraqueal. Nunca debe realizarse sin haberse hecho previamente la histerosalpingografía. Actualmente no solo es una prueba diagnóstica, sino que también tiene utilidades terapéuticas, pues se han desarrollado técnicas de cirugía endoscópica.

Hace unos años esta era una prueba que no se realizaba comúnmente a las pacientes y la duda era cuando existía la indicación de su realización. Hoy en día la duda es que pacientes se pueden librar de una laparoscopia cuando se someten a un estudio de esterilidad. La respuesta se basa en la duración de la esterilidad y la edad de la paciente, así en las pacientes jóvenes o con poco tiempo de evolución de situación se podría aguardar antes de someterlas a una exploración agresiva.

También hay que mencionar la biopsia endometrial, que es una exploración que genera controversia, pues no todos los autores piensan que debería realizarse. Sirve para valorar los cambios que se producen en la mucosa del útero (endometrio) para recibir al óvulo fecundado.

Pero los hallazgos encontrados no suelen ser definitivos y suelen necesitar de las otras pruebas para su confirmación.

Hoy en día se realizan en ocasiones determinaciones de anticuerpos tanto en el moco cervical como en el semen en ocasiones en que queremos buscar un posible origen inmunológico de la causa. De momento esta no es una exploración de uso común.

 

¿COMO SE TRATA LA ESTERILIDAD?

El tratamiento, como es lógico, debe estar orientado a la resolución de la causa que originó el fallo, si es que durante nuestros estudios la hemos encontrado.

Así en los casos de fallo en la ovulación se suelen usar tratamientos hormonales, siempre partiendo de la base de que no siempre son efectivos.

Si el origen son defectos en el útero, trompas, o peritoneo es más común que el tratamiento se enfoque desde un punto de vista quirúrgico. De todas formas hoy en día se plantea la posibilidad de técnicas de fecundación in vitro de las que hablaremos posteriormente. Estas también están indicadas en los problemas de incompatibilidad entre el semen y el moco del cuello uterino.

En los extraños casos en que encontramos un problema inmunitario, se ha intentado el tratamiento con corticoides e inmunosupresores. De todas formas parece que la fecundación in vitro también aquí es la opción más útil.

Por último en aquellos casos en que a pesar de todos los estudios realizados no encontramos ninguna anomalía que justifique el problema (esterilidad de causa desconocida) se plantea un tratamiento progresivo.

Primero se plantea una conducta expectante, sobre todo en parejas jóvenes, en las cuales en ocasiones con una educación sobre cuales son los momentos más fértiles de la mujer se pueden conseguir buenos resultados (en la literatura científica se encuentran así desde un 32% a un66% de éxitos).

Si esto no es efectivo plantearemos distintos tratamientos de estimulación de la ovulación mediante tratamientos hormonales.

Si aún así no es efectivo pasaremos a intentar alguna de las diferentes técnicas de fecundación in vitro.

Como ya hemos dicho, en ocasiones no podremos solucionar el problema de la pareja y debemos indicarles la posibilidad de la adopción como última alternativa.

 

¿QUE NUEVOS TRATAMIENTOS EXISTEN?

Aunque hoy en día ya no se puede considerar como una novedad las técnicas de fecundación in vitro han sido el mayor avance en este campo durante los últimos años, y siguen siendo unas desconocidas para la mayoría de la población. Por esto hablaremos aquí brevemente de ellas.

En primer lugar hay que disipar los prejuicios que algunas personas puedan tener sobre ellas y desmentir categóricamente que estemos manipulando de alguna forma la naturaleza. Lo único que se pretende con estas técnicas mejorar la fertilidad natural de estas parejas.

El proceso básicamente será el siguiente:

  • El primer paso de la técnica consistirá en una estimulación de la ovulación mediante tratamientos hormonales.
  • Posteriormente se hará una punción de un ovario (ya sea por vía vaginal, o por vía laparoscópica) para obtener los ovocitos.
  • Estos ovocitos se cultivarán en laboratorio y se escogerán aquellos que presenten las mejores condiciones para la fecundación.
  • Al mismo tiempo se recogerá una muestra de semen del varón que también se cultivará y si es necesario se mejorará.
  • En este momento se pondrán ambas muestras en contactos en las condiciones más idóneas para que se produzca la fecundación.
  • Una vez obtenidos embriones, estos se transferirán al interior del útero o trompas de la mujer. Esto tiene lugar entre 24 y 48 horas después de producida la fecundación. Se suelen transferir entre 3 y 4 embriones por paciente para tener mayor seguridad de que el embarazo se produzca.
  • Se suele apoyar el proceso anterior con tratamientos hormonales.

Otra técnica empleada en ocasiones es la transferencia de gametos, que son las células germinales de ambos miembros de la pareja, a la trompa. Así intentamos que la fecundación se produzca en el interior de la mujer.

En el proceso descrito anteriormente se suelen obtener mayor número de embriones de los necesarios, por lo que se han desarrollado técnicas de congelación de los mismos para poder ser utilizados en nuevos intentos si el primero falla. Hay que reseñar que la tasa de embarazo obtenida en cada fecundación oscila entre el 15 y el 20 %, por lo que estos embriones congelados pueden ser útiles en siguientes intentos.

En ocasiones el problema reside en que las células germinales de uno o los dos miembros de la pareja no son aptas para que se produzca la fecundación. Es entonces cuando recurriremos a la utilización de ovocitos y/o espermatozoides de donante. Cuando ambas células son inviables se suele optar por la transferencia de embriones de donante.

 

¿PUEDE CURARSE LA ESTERILIDAD?

Hasta ahora hemos descrito algunos problemas de esterilidad que pueden ser tratados de forma médica o quirúrgica. Es de señalar que aquellos problemas que residan en un defecto anatómico del aparato genital femenino y este sea corregible mediante técnicas quirúrgicas, esta solución será probablemente definitiva.

Por otra parte también hemos señalado que en ocasiones no encontramos la causa que origina la esterilidad. En estos casos, incluso después de haber intentado sin existo técnicas de reproducción asistida, se pueden observar un importante número de casos de curación espontanea.

Es en estos casos donde surge la polémica sobre si el origen de la enfermedad era psicológico, o si esto es una consecuencia del propio hecho de no poder tener descendencia.

 

¿QUE DEBE USTED DE SABER?

Los problemas de infertilidad o esterilidad afectan aproximadamente a un 10% de las parejas en edad fértil en el mundo occidental.

Las causas son en igual proporción de origen masculino y femenino. Existiendo un grupo en el que no se consiguen encontrar.

El inicio de un estudio de esterilidad no debe comenzarse antes de un año de relaciones normales sin utilización de métodos anticonceptivo y sin conseguir embarazo.

El estudio requiere en muchas ocasiones la realización de una intervención quirúrgica (laparoscopia) que requiere anestesia general.

Los tratamientos dependen del origen del problema, pero hoy en día cada vez se propugnan más las técnicas de reproducción asistida, con las que cada vez se tiene mayor experiencia y los resultados son mejores.

Es conveniente ser consciente desde el principio que hay ocasiones en las que no se puede llegar a un tratamiento satisfactorio.

De todas formas se siguen describiendo casos de curaciones espontáneas una vez hemos renunciado a cualquier terapéutica.

Bibliografia:

1.- Carr B.R., Bradshaw K.D., Enfermedades del ovario del aparato reproductor femenino. En: Harrison. Principios de Medicina Interna 14ª edición. Ed. McGraw-Hill 1998; 2384-405

2.- Whitehead E. D., Nagler H.M. Management of Impotence and Infertility. Lippincott Williams & Wilkins 1994.

3.- Gordon J.D., Speroff L., Handbook for Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. Filadelfia: Hamley & Belfus, INC. 2001.

4.- Seifer D.B., Speroff L., Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, Self-Assessment and Study Guide, Softbound . Lippincott Williams & Wilkins 1999.

 

 

   
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