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>> Portada > Pacientes > Incontinencia urinaria


INCONTINENCIA URINARIA
Dra. Ana Expósito Blanco. Especialista en Geriatría. Hospital central de asturias. Oviedo. España.

Índice:

¿Es importante la incontinencia urinaria?

¿Qué es la incontinencia urinaria?

¿Qué repercusiones tiene la incontinencia urinaria?

¿Cómo se produce la micción normal?

¿Cuales son las condiciones necesarias para la continencia?

¿Cual es la influencia del envejecimiento en la continencia?

¿Por qué se produce la incontinencia urinaria?

¿Qué es la incontinencia urinaria aguda?

¿Que es la incontinencia urinaria persistente?

¿Cuales son los tipos de incontinencia urinaria persistente?

¿Cual es la valoración de la incontinencia urinaria?

¿Qué hacer ante un paciente con incontinencia?

Fecha de actualización: enero de 2005


¿ES IMPORTANTE LA INCONTINENCIA URINARIA?

La incontinencia urinaria es un problema muy heterogéneo que abarca desde la emisión involuntaria de pequeñas cantidades de orina hasta la pérdida continua con incontinencia fecal asociada.

Pese a que en algunas personas no constituye más que una pequeña molestia, en muchos pacientes repercute muy negativamente sobre su salud física y psicológica, y limita en gran medida su actividad social. En un estudio sobre estas repercusiones se vio que la incontinencia urinaria limitaba al 30% de los pacientes para el uso de los transportes públicos, al 45% para visitar amigos y al 40% para hacer la compra. Por otra parte las mujeres con incontinencia urinaria sufren significativamente más problemas emocionales y aislamiento social. Por último, la incontinencia urinaria constituye un motivo fundamental ( la 2ª causa ) de ingreso de ancianos en residencias.
Por todo ello es importante que tanto a nivel de Atención Primaria como Especializada existan programas de detección o búsqueda de casos que permitan un diagnóstico y tratamiento adecuado del problema desde las fases iniciales, lo que repercutiría en una mejora de la calidad de vida y de la situación funcional de quienes lo padecen.

¿QUÉ ES LA INCONTINENCIA URINARIA?

La incontinencia urinaria se define como la pérdida involuntaria de orina que es objetivamente demostrable y que constituye un problema social e higiénico.
Su prevalencia aumenta con la edad, siendo mayor en pacientes hospitalizados ( hasta un 60%) o ingresados en residencias asistidas ( 30-96% ) que en ancianos que viven en su domicilio (10-23%).

Es importante destacar que este problema no es exclusivo de ancianos con gran deterioro psíquico y/o funcional, sino que también aparece en personas con buena función mental e independientes.

Por su frecuencia y gran repercusión sobre la calidad de vida del anciano se considera uno de los grandes síndromes geriatricos por lo que su valoración y tratamiento es uno de los objetivos de los médicos geriatras.

En contra de lo que se suele pensar, la incontinencia urinaria no es "normal con el envejecimiento" sino que es un problema causado por algún tipo de transtorno médico o funcional. Su valoración y tratamiento son muy sencillos y eficaces, con porcentajes de curación o mejoría hasta del 75% de los casos o más. Cuando no es posible la curación , puede tratarse de forma que aumente el bienestar del paciente, facilite la labor de los cuidadores y minimize los costes y las complicaciones.

 

¿QUE REPERCUSIONES TIENE LA INCONTINENCIA URINARIA?

  • Sobre la salud física :
    • Infecciones y sepsis urinarias
    • Maceración y molestias cutáneas
    • Caídas
  • Sobre el bienestar psicológico
    • Vergüenza
    • Aislamiento
    • Depresión
    • Dependencia
    • Pérdida de la autoestima.
  • Consecuencias sociales :
    • Estrés en la familia , los amigos y los cuidadores .
    • Abandono de las actividades domésticas y sociales .
    • Predisposición a la institucionalización .
  • Costes económicos :
    • Dispositivos ( catéteres , pañales , bolsas de diuresis…)
    • Lavandería
    • Trabajo por parte del personal de enfermería y cuidadores .
    • Tratamiento de las complicaciones ( hospitalización)

¿CÓMO SE PRODUCE LA MICCIÓN NORMAL ?

Anatomía:

El tracto urinario inferior está constituido por la vejiga urinaria , cuya misión principal es la de almacenamiento de la orina , y la uretra que cumple la función de conducto de drenaje.

La vejiga tiene una capa de músculo liso llamada Detrusor, que da lugar con su contracción a un incremento de la presión intravesical. Recibe inervación Parasimpática (que estimula la contractilidad, y por tanto la eliminación de orina) y Simpática (que provoca su relajación con la consiguiente retención de orina )

La musculatura lisa de la uretra, llamada esfinter interno recibe inervación simpática, que estimula su contracción (y por tanto, la retención de orina).

Rodeando a la uretra existe una capa de músculo estriado llamado esfínter externo que, recibe inervación somática .

¿Cómo funciona la vía urinaria inferior?

La micción es un reflejo gobernado a nivel medular sacro y modulado por diversas estructuras superiores del Sistema Nervioso Central.

Inicialmente , las fibras nerviosas parasimpáticas procedentes del centro medular sacro dan lugar a la contracción de la musculatura vesica .

Asimismo, las fibras simpáticas interactúan con el centro sacro favoreciendo la retención de orina mediante una serie de acciones (cierre del esfínter interno uretral, relajación de la musculatura vesical y disminución del tono parasimpático).

Por otro lado la inervación somática del suelo pélvico y de la musculatura estriada periuretral (esfínter externo), contribuye a la continencia aumentando la resistencia del tracto de salida.

Finalmente, diversas estructuras superiores del Sistema Nervioso Central modulan el tono simpático y parasimpático establecido por los centros medulares.

 

En resumen, la micción normal es un proceso dinámico que requiere la coordinación de varios procesos fisiológicos. Que se produzca o no la eliminación de orina depende del equilibrio que se establezca entre el sistema nervioso simpático y el parasimpático. El predominio del tono parasimpático facilita la eliminación de orina y el predominio del tono simpático favorece su retención.

En circunstancias normales, a medida que se llena la vejiga, la presión intravesical permanece baja al ir relajandose el detrusor de manera progresiva. La sensación de urgencia para orinar ocurre por primera vez cuando el volumen de orina contenido en la vejiga se encuentra cerca de los 300 ml. La capacidad normal de la vejiga se halla entre 300 y 600 ml .Para que se produzca salida de orina , la presión en el interior de la vejiga debe superar la resistencia uretral. Ello se consigue a través de la actuación coordinada de los diferentes centros ya mencionados ( relajación del esfínter externo y contracción del detrusor ) en la micción normal.

Una vez percibida la necesidad de orinar y en el ambiente adecuado, se produce de manera coordinada una reducción del tono simpático y somático y una elevación del tono parasimpático, que originan la micción espontánea.

Además de en la micción normal, en cualquier circunstancia en que la presión intravesical supere la resistencia del tracto de salida, se produciran pérdidas de orina y, por tanto, incontinencia.

El individuo debe encontrarse en una situación funcional que le permita acceder a la utilización del retrete cuando lo percise, o disponer de la ayuda necesaria para ello. Así pues, la existencia de otras enfermedades o de obstáculos físicos pueden dar lugar a situaciones de incontinencia aún permaneciendo intacto el mecanismo de la micción.

 

¿CUALES SON LAS CONDICIONES NECESARIAS PARA LA CONTINENCIA?

  • Funcionamiento efectivo del tracto urinario inferior:
    • Llenado vesical:
      • Aceptación de volumenes crecientes de orina por la vejiga, con baja presión intravesical.
      • Tracto de salida cerrado en reposo.
      • Ausencia de contracciones vesicales involuntarias.
    • Vaciamiento vesical:
      • Contracción adecuada de la vejiga.
      • Disminución de la resistencia del tracto de salida (relajación adecuada del esfínter liso y estriado).
      • Ausencia de obstrucción anatómica del tracto de salida.
      • Coordinación entre la contracción de la vejiga y la relajación de la uretra.
  • Situación funcional adecuada: Movilidad adecuada y destreza para usar el inodoro o un sustituto y para manejar la ropa.
  • Función cognoscitiva adecuada: Necesaria para reconocer las necesidades fisiológicas y encontrar el inodoro o un sustituto.
  • Motivación para ser continente: Ausencia de barreras yatrogénicas y ambientales:
  • Evitar inodoros o sustitutos de los mismos inaccesibles, falta de disponobilidad de personas que ayudan al paciente o efectos farmacológicos colaterales.

¿CUAL ES LA INFLUENCIA DEL ENVEJECIMIENTO EN LA CONTINENCIA?

El envejecimiento por si mismo no es causa de incontinencia; sin embargo como en muchos otros aspectos fisiológicos se producen una serie de cambios relacionados con él que pueden predisponer a la aparición de incontinencia, como son:

  • Reducción de la capacidad de la vejiga para almacenar la orina.
  • Incremento del volumen de orina residual.
  • Mayor frecuencia de contracciones vesicales involuntarias.
  • Reducción de la resistencia del tracto de salida en la mujer, que predispone a la incontinencia de esfuerzo.
  • Incremento del tamaño prostático en el varón,que da lugar a una reducción en el flujo de orina e incremento de la inestabilidad motora del detrusor, predisponiendo a la incontinencia de urgencia y por rebosamiento..

Factores asociados:

Se ha puesto en relación el desarrollo de incontinencia con diversas situaciones que parecen favorecer su presentación. Tales como, una mayor frecuencia de incontinencia en fumadores, en pacientes con estreñimiento crónico, en aquellos que desarrollan disnea a causa de algunas enfermedades asociadas o aquellos que presentan una historia de enuresis en la infancia.Sin embargo , los dos factores que se describen como más directamente relacionados con este problema son las situaciones de incapacidad funcional y/o mental, de tal forma que es tanto más probable la detección de incontinencia cuanto más avanzada es la situación de deterioro en ambas áreas.

 

¿POR QUÉ SE PRODUCE LA INCONTINENCIA URINARIA?

Existen cuatro categorías básicas en las causas de incontinencia urinaria en el anciano, que son: neurológicas, urológicas, funcionales-psicológicas y yatrogénicas-ambientales.

Es fundamental determinar la causa que produce la incontinencia con el fin de aplicar el tratamiento correcto; aunque en la mayoría de los casos la etiología es multifactorial.

Desde un punto de vista práctico es útil diferenciar entre incontinencia urinaria aguda e incontinencia urinaria persistente.

¿QUE ES LA INCONTINENCIA URINARIA AGUDA?

Es aquella que tiene un inicio brusco, generalmente en relación con la aparición de una enfermedad aguda o un problema yatrogénico, y que remite tras la resolución del factor que la desencadenó.

Se cura aproximadamente en un 75%; sin embargo, un mal tratamiento puede desembocar en una incontinencia urinaria persistente.

Causas:

Cualquier enfermedad aguda puede provocar este tipo de incontinencia, aunque se ha asociado especialmente con las siguientes circunstancias:

  • Hospitalización y yatrogenia asociada a la misma.
  • Síndroma confusional agudo.
  • Inmovilización (cirugía, fractura de cadera, enfermedad cerebrovascular aguda)
  • Infección urinaria.
  • Impactación fecal.
  • Inflamación (uretritis, vaginitis atrófica)
  • Retención urinaria.
  • Restricciones ambientales (instituciones, cambio de domicilio)
  • Situaciones que cursan con aumento de la diuresis (hiperglucemia, hipercalcemia)
  • Fármacos que interfieren con el mecanismo de la micción (diuréticos, anticolinérgicos, psicotropos, bloqueantes del sistema nervioso simpático, anlgésicos opiaceos, antagonistas del calcio.

Estas causas reversibles de incontinencia urinaria aguda constituyen a su vez, algunos de los motivos habituales de empeoramiento de una incontinencia urinaria persistente. La corrección de estos factores determinara la resolución de la incontinencia.

Debe prestarse especial cuidado a la piel; la suciedad y la humedad promueven la incontinencia urinaria al disminuir el interés del paciente por estar seco.

 

¿QUE ES LA INCONTINENCIA URINARIA PERSISTENTE?

Es aquella cuya duración es superior a cuatro semanas y no esta relacionada con problemas agudos.

Existen cuatro tipos básicos de incontinencia en función del mecanismo de afectación de la micción.Estos tipos pueden sobreponerse entre si y es posible que un paciente en particular tenga más de un tipo de manera simultánea.

Las dos alteraciones fundamentales en el funcionamiento de la vias urinarias bajas que dan lugar a estos tipos de incontinencia urinaria son:

Deficiencia para almacenar la orina debido a que la vejiga es hiperactiva o poco distendible, o porque la resistencia a la salida es baja.

Deficiencia para vaciar la vejiga debido a contractilidad insuficiente de la vejiga o por aumento de la resistencia a la salida.

¿CUALES SON LOS TIPOS DE INCONTINENCIA URINARIA PERSISTENTE?

  • Incontinencia urinaria de esfuerzo

    Consiste en la pérdida involuntaria de orina, generalmente de pequeñas cantidades, coincidiendo con maniobras físicas que aumentan la presión intraabdominal (por ejemplo: tos, risa, estornudar, ejercicio,bajar escaleras)

    Se produce por debilidad de los músculos del suelo pélvico o por incompetencia del esfínter uretral.Es frecuente en mujeres, sobre todo posmenopáusicas o multíparas.

    Las causas más habituales son los traumatismos pélvicos en relación con partos, cirugía, radioterápia de tracto urinario inferior, prolapso uterino, cistocele, vaginitis atrófica posmenopáusica (déficit de estrógenos). Es excepcional en hombres, salvo en los intervenidos de próstata. Pueden contribuir a ella la obesidad y la tos crónica.

    El paciente no puede interrumpir el chorro de la orina. La incontinencia aparec pro el día y disminuye o desaparece por la noche. Cursa con volumen residual posmiccional bajo.

  • Incontienencia urinaria de urgencia

    Es la más frecuente en el anciano. Se define como la pérdida involuntaria de orina asociada con un intenso deseo de orinar (urgencia miccional). El paciente es incapaz de retrasar la micción tras percibir la necesidad de orinar y no le da tiempo a llegar al inodoro (no suele aguantar más de cinco minutos).

    Se produce por una hiperactividad de la capa muscular de la vejiga (detrusor), de forma que ésta se contrae involuntariamente antes de que la vejiga este completamente llena. Estas contracciones involuntarias superan la resistencia normal del esfínter de la uretra y provocan la incontinencia urinaria. Básicamente puede producirse por lesiones del Sistema Nervioso Central (infartos, demencia, parkimsonismo, tumores), en cuyo caso se hable de hiperreflexia del detrusor, o por un tratorno del tracto urinario inferior (cistitis, uretritis, tumores, prostatismo) hablandose entonces de inestabilidad motora del detrusor.

 

Las pérdidas suelen ser de mayor intensidad que en la incontinencia urinaria de esfuerzo y se producen tanto por el día como por la noche. Pueden aparecer síntomas urinarios irritativos (escozor, picor, dolor, aumento de la frecuencia de micciones) además de síntomas derivados de la enfermedad de base (hemiplejía, parkinsonismo, etcétera).

Las pérdidas pueden ocurrir también coincidiendo con esfurzos, pero no simultáneas a éstos (como en la incontinencia urinaria de esfuerzo), sino inmediatamente después. El volumen residual posmiccional es bajo.

  • Incontinencia urinaria por revosamiento:

    Se define como cualquier pérdida involuntaria de orina asociada con una vejiga sobredistendida. Es más frecuente en el varón.

    Se produce cuando la vejiga no se vacía adecuadamente por una de las siguientes causas:

    Obstrucción mecánica a la salida de la orina (hiperplasia prostáticaa benigna, estenosis uretral, impactación fecal).

    Pobre contracción vesical (vejiga acontráctil ) asociada con diabetes mellitus, lesiones de médula espinal ó fármacos anticolinérgicos.

    Mala coordinación entre la contracción vesical y la relajación del esfínter uretral ( esclerosis múltiple, lesiones medulares suprasacras ).

    La vejiga se distiende hasta que la presión intravesical supera la resistencia a la salida, orinando por rebosamiento.

    Las pérdidas de orina son frecuentes y de pequeña cantidad, tanto por el día como por la noche.

    El calibre del chorro suele ser reducido, con poca fuerza y entrecortado. Puede existir gran dificultad para iniciar la micción voluntariamente y aparecer goteo posmiccional. Es frecuente la presencia de ansiedad, molestias abdominales bajas y sensación de vaciamiento incompleto (tenesmo vesical). Son habituales los episodios de retención urinaria, en los que puede palparse la vejiga dilatada (globo vesical). Si esta retención urinaria persiste puede ocasionar daño estructural e insuficiencia renal.

    El volumen residual posmiccional es alto (lo cual puede comprobarse mediante sondaje posmiccional).

  • Incontinencia urinaria funcional :

    Es la pérdida involuntaria de orina asociada con incapacidad para ir al retrete o utilizar sus
    sustitutos (orinales…) en el tiempo necesario debido al deterioro de las funciones físicas o cognitivas, la falta de motivación o la existencia de barreras arquitectónicas.

    Las barreras arquitectónicas son importantes factores desencadenantes o predisponentes.

    Puede producirse por cualquier enfermendad que cause deterioro cognitivo (demencia, síndrome confusional agudo), inmovilismo (infarto cerebral, fractura de cadera) o afecte a la destreza del paciente (artritis reumatoide…).

    Este tipo de incontinencia urinaria es dificil de distinguir, ya que los factores que la originan pueden agravar otros tipos de incontinencia urinaria.

    En la incontinencia urinaria funcional el volumen residual posmiccional es bajo, no se producen pérdidas con las maniobras de esfuerzo y no hay urgencia miccional.

Como ya se mencionó al principio de este apartado, éstos cuatro tipos básicos de incontinencia urinaria con frecuencia se asocian en una misma persona dando lugar a la llamada incontinencia mixta, que es la forma más frecuente en el anciano.

 

¿CUAL ES LA VALORACIÓN DE LA INCONTINENCIA URINARIA?

La valoración geriatrica es el punto de partida en la evaluación de la incontinencia del anciano; incluye el análisis de la situación física, mental, funcional, ambiental y social.

Todos los pacientes deben someterse a un interrogatorio dirigido, exploración física intencionada, análisis de orina y cuantificación del volumen residual.

Aspectos claves del interrogatorio de un paciente incontinenta.

Se trata de identificar el tipo de incontinencia urinaria, gravedad y repercusiones, así como sus posibles causas.

  • Antecedentes personales:.Enfermedades, intervenciones quirúrgicas y, sobre todo, los antecedentes genitourinarios como partos cirugía, retención urinaria, infecciones del tracto urinario recurrentes, radiación.
  • Medicamentos: útil revisar los fármacos introducidos recientemente y/o aquellos cuya dosificación se ha modificado.
  • Patrón de ingesta de líquidos: tipo y cantidad , sobre todo antes de acostarse.
  • Enfermedades actuales: en especial, trastornos neurológicos, diabetes, insuficiencia cardiaca congestiva, infección urinaria, insuficiencia venosa crónica.

Sintomas de incontinencia:

  • Inicio y duración.
  • Tipo (si coincide con maniobras de esfuerzo,si urgencia miccional, si pérdida de orina grande o pequeña).
  • Frecuencia, horario y cantidad de episodios de incontinencia y micciones continentes.

Síntomas de vías urinarias bajas:

  • Irritativos: dolor, escozor, urgencia, nicturia.
  • Obstructivos ( dificultad para orinar): vacilación, chorro lento e interrumpido, vaciamiento incompleto, esfuerzo.
  • Otros: hematuria, dolor suprapúbico, fiebre.

Otros síntomas:

  • Neurológicos: indicativos de infarto cerebral, demencia, Parkinsón, hidrocefalia apresión normal.
  • Psicológicos: depresión.
  • Intestinales: estreñimiento,incontinencia fecal.
  • Síntomas sugestivos de estados de expasión de volumen: edemas en miembros inferiores.

Factores ambientales:

  • Localización y estructura de los baños.
  • Disponibilidad de los sustitutos del inodoro.

Percepciones de la incontinencia:

  • Preocupaciones del paciente o idea s acerca de la causa subyacente.
  • Interferencia con las actividades de la vida diaria.
  • Gravedad (¿ es de magnitud suficiente para considerar la cirugía?).

Aspectos claves de la exploración de un paciente incontinente.

  • Situación funcional (movilidad y destreza):
    • Estado funcional compatible con la con la capacidad para acudir solo al baño.
    • Trastornos de la marcha ( Parkinsón, hidrocefalia a presión normal)
    • Capacidad para el autocuidado.
  • Situación mental:
    • Función cognitiva compatible con la capacidad para acudir solo al baño.
    • Motivación.
    • Estado de ánimo y afecto.
    • La valoración cognitiva, además, nos permitirá comprobar hasta qué punto la persona es capaz de participar en un plan de cuidados.
  • Situación física:
    • Neurológica: signos focales ( sobre todo en miembros inferiores ); signos de parkinsonismo (temblor, rigidez, acinesia ); arcos reflejos sacros.
    • Abdominales: distensión abdominal, sensibilidad suprapúbica, masa en parte inferior de abdomen.
    • Pélvica: estado de la piel perineal, sensibilidad perineal, vaginitis atrófica, prolapso pélvico, masa pélvica.
    • Rectal: tacto rectal ( tono del esfínter, próstata, fecaloma, masas ).
  • Otros: edemas en miembros inferiores o signos de insuficiencia cardiaca congestiva ( si hay nicturia como molestia importante ).
 

Pruebas diagnósticas complementarias.

  • Análisisde orina: urinocultivo, sedimento.
  • Análisis de sangre: glucosa, calcio, proteinas.
  • Determinación del volumen posmiccional: si es alto ( mayor de 100ml ), indica la existencia de retención como causante o contribuyente a la incontinencia y debería ser remitido al urólogo.

    Sobre la base de estos estudios, se decidirá la investigación posterior a realizar en cada caso:

    Si los estudios referidos sugieren la existencia de factores reversibles, el primer paso consistirá en la modificación de los mismos.

    De persistir la incontinencia tras la corrección de los factores reversibles o de no hallarse ninguno de ellos, el paso siguiente a de ser la valoración de la necesidad de remisión para:

  • Valoración especializada ( urológica, ginecológica o urodinámica ). Para la remisión a dicha valoración se han sugerido los siguientes criterios:
    • Existencia de historia reciente de cirugía o irradiación del tracto urinario inferior.
    • Recaída o recurrencia rapidas de una infección sintomática del tracto urinario.
    • Prolapso uterino marcado.
    • Hipertrófia prostática importante o sospecha de cancer.
    • Dificultad importante para iniciar la micción o interrupción del chorro miccional.
    • Dificultad para colocar la sonda urinaria.
    • Volumen posmiccional superior a 100 ml.
    • Hematuria ( sangre en orina ).
    • Diagnóstico no claro tras estos estudios.

    En caso de no existir criterios para la derivación del paciente, se recomienda iniciar un tratamiento de prueba guiado por la inclusión del paciente en uno de los cuattro tipos de incontinencia reseñados previamente.

  • Pruebas de función de vias urinarias bajas: son pruebas sencillas que pueden realizarse ambulatoriamente. No son necesarias en todos los pacientes y únicamente deben realizarse si los resultados influyen en el tratamiento. Consisten en valorar la capacidad y estabilidad de la vejiga mediante maniobras de llenado vesical, de esfuerzo, de vaciamiento vesical.

  • Estudios urodinámicos: pueden ser extremadamente útiles en determinadas situaciones, sobre todo cuando la cirugía se encuentra indicada, en los casos en que los síntomas no permiten un diagnóstico exacto o cuando el paciente no responde al tratamiento inicial.
 

¿QUÉ HACER ANTE UN PACIENTE CON INCONTINENCIA URINARIA?

Una vez hecho el diagnóstico de incontinencia, deben plantearse unos objetivos y un plan de cuidados. En personas con incontinencia urinaria de esfuerzo el objetivo puede ser disminuir las pérdidas de orina a expensas de fortalecer la musculatura perineal. En la incontinencia de urgencia el objetivo será aumentar la capacidad vesical y disminuir las circunstancias en que se producen las pérdidas de orina; en estos casos el plan puede consistir en aumentar los intervalos entre cada micción y establecer una mayor regularidad en la ingesta de líquidos. En la incontinencia urinaria funcional el objetivo será mejorar la movilidad y realizar adaptaciones ambientales.Por último, en la incontinencia urinaria por rebosamientoserá necesario el sondaje vesical si no existe causa corregiblequirúrgicamente o con tratamiento médico.

Existen diversas opciones disponibles para el tratamiento de la incontinencia, recomendándose como primera linea de intervención el tratamiento no farmacológico; ya que, los fármacos presenta efectos secundarios con frecuencia, lo que origina molestias importantes e interfiere el cumplimiento terapeútico.

Otro dato importante es que el tratamiento debe ser siempre individualizado de acuerdo con las características del paciente y sus cuidadores.

  • Medidas generales y ambientales. Son esenciales y deben ser utilizadas junto a otro tipo de técnicas más específicas. Consisten en:
    • Educar, aconsejar y motivar al paciente ( quien puede sentir angustia y vergüenza) y a sus familiares ( quienes pueden mostrar hostilidad y rechazo ), y buscar su colaboración.
    • La expectativa del cuidador debe contemplar que la continencia puede ser mantenida o recuperada pese a que sigan ocurriendo episodios de incontinencia urinaria. No debe trasmitirse al paciente que la incontinencia es normal.
    • El ambiente debe estructurarse para compensar los déficit funcionales, de movilidad y memoria.
      Hay que establecer intervenciones dirigidas a la movilidad del paciente, promoviéndola y/o evitando restricciones de la misma.
    • Cambios en los patrones de ingesta de líquidos y diuréticos.
    • Buenos cuidados de la piel; la suciedad y la humedad promueven la incontinencia al disminuir el interés del paciente por estar seco.
    • Corrección de los factores reversibles que pueden estar en el origen de una incontinencia urinaria aguda o en el empeoramiento de la incontinencia urinaria establecida.
  • Tratamiento conductual. Procedimientos de rentrenamiento vesical.

    Existen dos tipos de procedimientos; unos que dependen del paciente ( requieren función y motivación adecuada ), en los cuales la meta es recuperar un patrón normal de evacuación y continencia; y otros que dependen de la persona encargada del paciente y que suelen usarse en casos de discapacidad funcional, en los que la meta es mantener seco al paciente y al ambiente.
 

Los principales procedimientos que se incluyen en este apartado son:

    • Ejercicios de musculatura pélvica: útiles en la incontinencia urinaria de esfuerzo. Consisten en contracciones repetitivas de los músculos pélvicos con el fin de fortalecerlos.
    • Biorretroalimentación: útil en la incontinencia de esfuerzo y en la de urgencia. Implica el uso de registros de la actividad eléctrica para adiestrar a los pacientes para que contraigan los músculos del suelo pélvico y relajen la vejiga.
    • Readiestramiento vesical: es un tratamiento conductual que consiste en que el paciente vaya al retrete a intervalos prefijados tenga o no ganas, esté seco o mojado.
    • Técnica de la micción programada
    • Entrenamiento del hábito.

    Estas dos últimas técnicas se emplean en personas con deterioro físico y psíquico con el objetivo de mantener seco al paciente, previniendo los episodios de incontinencia. El éxito de estos procedimientos depende mucho del conocimiento y motivación de las personas encargadas de llevarlos a cabo.

  • Tratamiento farmacológico.Los fármacos pueden ser prescritos junto a las medidas anteriores, resultando especialmente útiles en los subtipos de urgencia y de esfurzo.
    • En la incontinencia de urgencia se usan relajantes de la musculatura vesical tipo anticolinérgicos y antiespasmódicos. Se debe tener en cuenta que los fármacos anticolinérgicos pueden dar lugar a múltiples efectos secundarios derivados de su mecanismo de acción ( retención urinaria, sequedad de boca, aumento de la presión intraocular, estreñimiento, taquicardia, reflujo esofágico,síndrome confusional agudo, visión borrosa ) y, por tanto, están contraindicados en: personas con glaucoma, uropatía obstructiva, miastenia gravis, broncoconstricción, atonía intestinal, íleo paralítico.
    • En la incontinencia de esfuerzo se suelen utilizar agonistas alfa adrenérgicos ( que aumentan la resistencia de salida en el tracto uretral ) y estrógenos ( que a través de su efecto sobre las celulas epiteliales vaginales y uretrales son beneficiosos en las mujeres posmenopaúsicas ).
      Los agonistas alfa adrenérgicos también tienen efectos secundarioa como: hipertensión arterial, taquicardia, dolor de cabeza, sequedad de boca y alteraciones en la contractilidad y conducción cardiaca; por lo que están contraindicados en personas con mal control de la presión arterial, enfermedad cardiaca o vascula periférica e hipertiroidismo.
      Los estrógenos están contraindicados en cáncer de mama, enfermedad tromboembólica y glaucoma de ángulo cerrado.

 
  • Cirugía.

    La cirugía se plantea en aquellos pacientes que presentan anormalidades anatómicas ( prolapso uterino, cistocele …) u obstrucción en el tracto de salida vesical ( hipertrófia prostática, tumores…).
    Sin embargo, los procedimientos quirúrgicos más clásicos ( suspensión del cuello vesical, implantación de esfínteres artificiales ), pueden no ser los más adecuados en la población geriátrica, ya que su riesgo quirúrgico tiende a ser mayor. Por ello se han planteado nuevos métodos menos cruentos, a través de vía endoscópica ( suspensión endoscópica del cuello vesical, inyección de colágeno intrauretral ). Igualmente se ha ensayado la utikización de dispositivos que pueden mejorar la sintomatología ( pesarios, diafragmas ).

  • Catéteres
  • La cateterización se plantea fundamentalmente en los casos de incontinencia por rebosamiento en los que no se indica el tratamiento quirúrgico. El cateterismo puede ser permanente o intermitente, siendo éste último el preferido por la menor frecuencia de complicaciones que induce.
    Debe usarse la sonda más pequeña posible y no debe cambiarse regularmente, sino sólo cuando existan problemas ( obstrucción…); tampoco están indicados los lavados vesicales. No es posible prevenir la infección urinaria asociada a las sondas vesicales; la antibioterapia se indicará sólo en los casos de infección urinaria clinicamente sintomática y no profilacticamente o ante bacteriurias asintomáticas.
 

Son indicaciones para el sondaje vesical permanente: la incontinencia urinaria por rebosamiento no corregible con tratamiento médico o quirúrgico; la incontinencia asociada con lesiones locales de la piel que interesa proteger; la incontinencia intratable con otras medidas y en la que el propio paciente prefiere el cateterismo., y los pacientes en estado de coma, con enfermedad terminal o con deterioro grave, en quienes los cambios de ropa frecuentes son muy molestos y el sondaje supone un alivio.

Bibliografia:

1- Neil M. Resnick. Geriatric Medecine. Urinary Incontinence. En: Harrison`s Principles of Internal Medicine. 14th Editión. 1998. 9: 37-46; 262-264.

2- Joseh G. Ouslander. Incontinencia. En: Geriatría clínica. Robert L. Kane. Joseh G. Ouslander. Itamar B. Abrass. 3ª Edición 1997; 6: 127-174.

3- J. J. Solano Jaurrieta. A. Fernandez León. Incontinencia Urinaria. Manejo diagnóstico y terapeútico. Medicine 1995; 6 (88): 3919-3927.

4- M. T. Alarcón Alarcón. F. Sanchez del Corral Usaola. Incontinencia urinaria. En: Fundamentos prácticos de la asistencia al anciano. A. Salgado Alba. J. I. González Montalvo. M. T. Alarcón Alarcón. Editorial Massón. 1996; 13: 105-119.

5- J. Pérez del Molino y M. T. Valencia Isarch. Incontinencia urinaria. En: Síndromes y cuidados del paciente geriátrico. F. Guillen Lera. J. Pérez del Molino Martín. Editorial Massón. 1994. 19: 191-209

6.- Zimmerm P, McConnell JD. Incontinencia y síntomas de las vías urinarias bajas. En Harrison´s Principles of Internal Medicine 15th edition. McGraw-Hill 2002. Vol. 1. 319-321.

 

 

   
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