La incontinencia urinaria es un problema muy heterogéneo que
abarca desde la emisión involuntaria de pequeñas cantidades
de orina hasta la pérdida continua con incontinencia fecal asociada.
Pese a que en algunas personas no constituye más que una pequeña
molestia, en muchos pacientes repercute muy negativamente sobre su salud
física y psicológica, y limita en gran medida su actividad
social. En un estudio sobre estas repercusiones se vio que la incontinencia
urinaria limitaba al 30% de los pacientes para el uso de los transportes
públicos, al 45% para visitar amigos y al 40% para hacer la compra.
Por otra parte las mujeres con incontinencia urinaria sufren significativamente
más problemas emocionales y aislamiento social. Por último,
la incontinencia urinaria constituye un motivo fundamental ( la 2ª
causa ) de ingreso de ancianos en residencias.
Por todo ello es importante que tanto a nivel de Atención Primaria
como Especializada existan programas de detección o búsqueda
de casos que permitan un diagnóstico y tratamiento adecuado del
problema desde las fases iniciales, lo que repercutiría en una
mejora de la calidad de vida y de la situación funcional de quienes
lo padecen.
¿QUÉ ES LA INCONTINENCIA URINARIA?
La incontinencia urinaria se define como la pérdida involuntaria
de orina que es objetivamente demostrable y que constituye un problema
social e higiénico.
Su prevalencia aumenta con la edad, siendo mayor en pacientes hospitalizados
( hasta un 60%) o ingresados en residencias asistidas ( 30-96% ) que
en ancianos que viven en su domicilio (10-23%).
Es importante destacar que este problema no es exclusivo de ancianos
con gran deterioro psíquico y/o funcional, sino que también
aparece en personas con buena función mental e independientes.
Por su frecuencia y gran repercusión sobre la calidad de vida
del anciano se considera uno de los grandes síndromes geriatricos
por lo que su valoración y tratamiento es uno de los objetivos
de los médicos geriatras.
En contra de lo que se suele pensar, la incontinencia urinaria no es
"normal con el envejecimiento" sino que es un problema causado
por algún tipo de transtorno médico o funcional. Su valoración
y tratamiento son muy sencillos y eficaces, con porcentajes de curación
o mejoría hasta del 75% de los casos o más. Cuando no
es posible la curación , puede tratarse de forma que aumente
el bienestar del paciente, facilite la labor de los cuidadores y minimize
los costes y las complicaciones.
¿QUE REPERCUSIONES TIENE LA INCONTINENCIA
URINARIA?
Sobre la salud física :
Infecciones y sepsis urinarias
Maceración y molestias cutáneas
Caídas
Sobre el bienestar psicológico
Vergüenza
Aislamiento
Depresión
Dependencia
Pérdida de la autoestima.
Consecuencias sociales :
Estrés en la familia , los amigos y los cuidadores .
Abandono de las actividades domésticas y sociales .
Predisposición a la institucionalización .
Costes económicos :
Dispositivos ( catéteres , pañales , bolsas de
diuresis…)
Lavandería
Trabajo por parte del personal de enfermería y cuidadores
.
Tratamiento de las complicaciones ( hospitalización)
¿CÓMO SE PRODUCE LA MICCIÓN
NORMAL ?
Anatomía:
El tracto urinario inferior está constituido por la vejiga urinaria
, cuya misión principal es la de almacenamiento de la orina ,
y la uretra que cumple la función de conducto de drenaje.
La vejiga tiene una capa de músculo liso llamada Detrusor, que
da lugar con su contracción a un incremento de la presión
intravesical. Recibe inervación Parasimpática (que estimula
la contractilidad, y por tanto la eliminación de orina) y Simpática
(que provoca su relajación con la consiguiente retención
de orina )
La musculatura lisa de la uretra, llamada esfinter interno recibe inervación
simpática, que estimula su contracción (y por tanto, la
retención de orina).
Rodeando a la uretra existe una capa de músculo estriado llamado
esfínter externo que, recibe inervación somática
.
¿Cómo funciona la vía urinaria inferior?
La micción es un reflejo gobernado a nivel medular sacro y modulado
por diversas estructuras superiores del Sistema Nervioso Central.
Inicialmente , las fibras nerviosas parasimpáticas procedentes
del centro medular sacro dan lugar a la contracción de la musculatura
vesica .
Asimismo, las fibras simpáticas interactúan con el centro
sacro favoreciendo la retención de orina mediante una serie de
acciones (cierre del esfínter interno uretral, relajación
de la musculatura vesical y disminución del tono parasimpático).
Por otro lado la inervación somática del suelo pélvico
y de la musculatura estriada periuretral (esfínter externo),
contribuye a la continencia aumentando la resistencia del tracto de
salida.
Finalmente, diversas estructuras superiores del Sistema Nervioso Central
modulan el tono simpático y parasimpático establecido
por los centros medulares.
En resumen, la micción normal es un proceso dinámico
que requiere la coordinación de varios procesos fisiológicos.
Que se produzca o no la eliminación de orina depende del equilibrio
que se establezca entre el sistema nervioso simpático y el parasimpático.
El predominio del tono parasimpático facilita la eliminación
de orina y el predominio del tono simpático favorece su retención.
En circunstancias normales, a medida que se llena la vejiga, la presión
intravesical permanece baja al ir relajandose el detrusor de manera
progresiva. La sensación de urgencia para orinar ocurre por primera
vez cuando el volumen de orina contenido en la vejiga se encuentra cerca
de los 300 ml. La capacidad normal de la vejiga se halla entre 300 y
600 ml .Para que se produzca salida de orina , la presión en
el interior de la vejiga debe superar la resistencia uretral. Ello se
consigue a través de la actuación coordinada de los diferentes
centros ya mencionados ( relajación del esfínter externo
y contracción del detrusor ) en la micción normal.
Una vez percibida la necesidad de orinar y en el ambiente adecuado,
se produce de manera coordinada una reducción del tono simpático
y somático y una elevación del tono parasimpático,
que originan la micción espontánea.
Además de en la micción normal, en cualquier circunstancia
en que la presión intravesical supere la resistencia del tracto
de salida, se produciran pérdidas de orina y, por tanto, incontinencia.
El individuo debe encontrarse en una situación funcional que
le permita acceder a la utilización del retrete cuando lo percise,
o disponer de la ayuda necesaria para ello. Así pues, la existencia
de otras enfermedades o de obstáculos físicos pueden dar
lugar a situaciones de incontinencia aún permaneciendo intacto
el mecanismo de la micción.
¿CUALES SON LAS CONDICIONES NECESARIAS PARA
LA CONTINENCIA?
Funcionamiento efectivo del tracto urinario inferior:
Llenado vesical:
Aceptación de volumenes crecientes de orina por la
vejiga, con baja presión intravesical.
Tracto de salida cerrado en reposo.
Ausencia de contracciones vesicales involuntarias.
Vaciamiento vesical:
Contracción adecuada de la vejiga.
Disminución de la resistencia del tracto de salida
(relajación adecuada del esfínter liso y estriado).
Ausencia de obstrucción anatómica del tracto
de salida.
Coordinación entre la contracción de la vejiga
y la relajación de la uretra.
Situación funcional adecuada: Movilidad adecuada y destreza
para usar el inodoro o un sustituto y para manejar la ropa.
Función cognoscitiva adecuada: Necesaria para reconocer las
necesidades fisiológicas y encontrar el inodoro o un sustituto.
Motivación para ser continente: Ausencia de barreras yatrogénicas
y ambientales:
Evitar inodoros o sustitutos de los mismos inaccesibles, falta de
disponobilidad de personas que ayudan al paciente o efectos farmacológicos
colaterales.
¿CUAL ES LA INFLUENCIA DEL ENVEJECIMIENTO
EN LA CONTINENCIA?
El envejecimiento por si mismo no es causa de incontinencia; sin embargo
como en muchos otros aspectos fisiológicos se producen una serie
de cambios relacionados con él que pueden predisponer a la aparición
de incontinencia, como son:
Reducción de la capacidad de la vejiga para almacenar la
orina.
Incremento del volumen de orina residual.
Mayor frecuencia de contracciones vesicales involuntarias.
Reducción de la resistencia del tracto de salida en la mujer,
que predispone a la incontinencia de esfuerzo.
Incremento del tamaño prostático en el varón,que
da lugar a una reducción en el flujo de orina e incremento
de la inestabilidad motora del detrusor, predisponiendo a la incontinencia
de urgencia y por rebosamiento..
Factores asociados:
Se ha puesto en relación el desarrollo de incontinencia con
diversas situaciones que parecen favorecer su presentación. Tales
como, una mayor frecuencia de incontinencia en fumadores, en pacientes
con estreñimiento crónico, en aquellos que desarrollan
disnea a causa de algunas enfermedades asociadas o aquellos que presentan
una historia de enuresis en la infancia.Sin embargo , los dos factores
que se describen como más directamente relacionados con este
problema son las situaciones de incapacidad funcional y/o mental, de
tal forma que es tanto más probable la detección de incontinencia
cuanto más avanzada es la situación de deterioro en ambas
áreas.
¿POR QUÉ SE PRODUCE LA INCONTINENCIA
URINARIA?
Existen cuatro categorías básicas en las causas de incontinencia
urinaria en el anciano, que son: neurológicas, urológicas,
funcionales-psicológicas y yatrogénicas-ambientales.
Es fundamental determinar la causa que produce la incontinencia con
el fin de aplicar el tratamiento correcto; aunque en la mayoría
de los casos la etiología es multifactorial.
Desde un punto de vista práctico es útil diferenciar
entre incontinencia urinaria aguda e incontinencia urinaria persistente.
¿QUE ES LA INCONTINENCIA URINARIA AGUDA?
Es aquella que tiene un inicio brusco, generalmente en relación
con la aparición de una enfermedad aguda o un problema yatrogénico,
y que remite tras la resolución del factor que la desencadenó.
Se cura aproximadamente en un 75%; sin embargo, un mal tratamiento
puede desembocar en una incontinencia urinaria persistente.
Causas:
Cualquier enfermedad aguda puede provocar este tipo de incontinencia,
aunque se ha asociado especialmente con las siguientes circunstancias:
Hospitalización y yatrogenia asociada a la misma.
Síndroma confusional agudo.
Inmovilización (cirugía, fractura de cadera, enfermedad
cerebrovascular aguda)
Infección urinaria.
Impactación fecal.
Inflamación (uretritis, vaginitis atrófica)
Retención urinaria.
Restricciones ambientales (instituciones, cambio de domicilio)
Situaciones que cursan con aumento de la diuresis (hiperglucemia,
hipercalcemia)
Fármacos que interfieren con el mecanismo de la micción
(diuréticos, anticolinérgicos, psicotropos, bloqueantes
del sistema nervioso simpático, anlgésicos opiaceos,
antagonistas del calcio.
Estas causas reversibles de incontinencia urinaria aguda constituyen
a su vez, algunos de los motivos habituales de empeoramiento de una
incontinencia urinaria persistente. La corrección de estos factores
determinara la resolución de la incontinencia.
Debe prestarse especial cuidado a la piel; la suciedad y la humedad
promueven la incontinencia urinaria al disminuir el interés del
paciente por estar seco.
¿QUE ES LA INCONTINENCIA URINARIA PERSISTENTE?
Es aquella cuya duración es superior a cuatro semanas y no esta
relacionada con problemas agudos.
Existen cuatro tipos básicos de incontinencia en función
del mecanismo de afectación de la micción.Estos tipos
pueden sobreponerse entre si y es posible que un paciente en particular
tenga más de un tipo de manera simultánea.
Las dos alteraciones fundamentales en el funcionamiento de la vias
urinarias bajas que dan lugar a estos tipos de incontinencia urinaria
son:
Deficiencia para almacenar la orina debido a que la vejiga es hiperactiva
o poco distendible, o porque la resistencia a la salida es baja.
Deficiencia para vaciar la vejiga debido a contractilidad insuficiente
de la vejiga o por aumento de la resistencia a la salida.
¿CUALES SON LOS TIPOS DE INCONTINENCIA URINARIA
PERSISTENTE?
Incontinencia urinaria de esfuerzo
Consiste en la pérdida involuntaria de orina, generalmente
de pequeñas cantidades, coincidiendo con maniobras físicas
que aumentan la presión intraabdominal (por ejemplo: tos,
risa, estornudar, ejercicio,bajar escaleras)
Se produce por debilidad de los músculos del suelo pélvico
o por incompetencia del esfínter uretral.Es frecuente en
mujeres, sobre todo posmenopáusicas o multíparas.
Las causas más habituales son los traumatismos pélvicos
en relación con partos, cirugía, radioterápia
de tracto urinario inferior, prolapso uterino, cistocele, vaginitis
atrófica posmenopáusica (déficit de estrógenos).
Es excepcional en hombres, salvo en los intervenidos de próstata.
Pueden contribuir a ella la obesidad y la tos crónica.
El paciente no puede interrumpir el chorro de la orina. La incontinencia
aparec pro el día y disminuye o desaparece por la noche.
Cursa con volumen residual posmiccional bajo.
Incontienencia urinaria de urgencia
Es la más frecuente en el anciano. Se define como la pérdida
involuntaria de orina asociada con un intenso deseo de orinar (urgencia
miccional). El paciente es incapaz de retrasar la micción
tras percibir la necesidad de orinar y no le da tiempo a llegar
al inodoro (no suele aguantar más de cinco minutos).
Se produce por una hiperactividad de la capa muscular de la vejiga
(detrusor), de forma que ésta se contrae involuntariamente
antes de que la vejiga este completamente llena. Estas contracciones
involuntarias superan la resistencia normal del esfínter
de la uretra y provocan la incontinencia urinaria. Básicamente
puede producirse por lesiones del Sistema Nervioso Central (infartos,
demencia, parkimsonismo, tumores), en cuyo caso se hable de hiperreflexia
del detrusor, o por un tratorno del tracto urinario inferior (cistitis,
uretritis, tumores, prostatismo) hablandose entonces de inestabilidad
motora del detrusor.
Las pérdidas suelen ser de mayor intensidad que en la incontinencia
urinaria de esfuerzo y se producen tanto por el día como por
la noche. Pueden aparecer síntomas urinarios irritativos (escozor,
picor, dolor, aumento de la frecuencia de micciones) además
de síntomas derivados de la enfermedad de base (hemiplejía,
parkinsonismo, etcétera).
Las pérdidas pueden ocurrir también coincidiendo con
esfurzos, pero no simultáneas a éstos (como en la incontinencia
urinaria de esfuerzo), sino inmediatamente después. El volumen
residual posmiccional es bajo.
Incontinencia urinaria por revosamiento:
Se define como cualquier pérdida involuntaria de orina asociada
con una vejiga sobredistendida. Es más frecuente en el varón.
Se produce cuando la vejiga no se vacía adecuadamente por
una de las siguientes causas:
Obstrucción mecánica a la salida de la orina (hiperplasia
prostáticaa benigna, estenosis uretral, impactación
fecal).
Pobre contracción vesical (vejiga acontráctil ) asociada
con diabetes mellitus, lesiones de médula espinal ó
fármacos anticolinérgicos.
Mala coordinación entre la contracción vesical y
la relajación del esfínter uretral ( esclerosis múltiple,
lesiones medulares suprasacras ).
La vejiga se distiende hasta que la presión intravesical
supera la resistencia a la salida, orinando por rebosamiento.
Las pérdidas de orina son frecuentes y de pequeña
cantidad, tanto por el día como por la noche.
El calibre del chorro suele ser reducido, con poca fuerza y entrecortado.
Puede existir gran dificultad para iniciar la micción voluntariamente
y aparecer goteo posmiccional. Es frecuente la presencia de ansiedad,
molestias abdominales bajas y sensación de vaciamiento incompleto
(tenesmo vesical). Son habituales los episodios de retención
urinaria, en los que puede palparse la vejiga dilatada (globo vesical).
Si esta retención urinaria persiste puede ocasionar daño
estructural e insuficiencia renal.
El volumen residual posmiccional es alto (lo cual puede comprobarse
mediante sondaje posmiccional).
Incontinencia urinaria funcional :
Es la pérdida involuntaria de orina asociada con incapacidad
para ir al retrete o utilizar sus
sustitutos (orinales…) en el tiempo necesario debido al deterioro
de las funciones físicas o cognitivas, la falta de motivación
o la existencia de barreras arquitectónicas.
Las barreras arquitectónicas son importantes factores desencadenantes
o predisponentes.
Puede producirse por cualquier enfermendad que cause deterioro
cognitivo (demencia, síndrome confusional agudo), inmovilismo
(infarto cerebral, fractura de cadera) o afecte a la destreza del
paciente (artritis reumatoide…).
Este tipo de incontinencia urinaria es dificil de distinguir, ya
que los factores que la originan pueden agravar otros tipos de incontinencia
urinaria.
En la incontinencia urinaria funcional el volumen residual posmiccional
es bajo, no se producen pérdidas con las maniobras de esfuerzo
y no hay urgencia miccional.
Como ya se mencionó al principio de este apartado, éstos
cuatro tipos básicos de incontinencia urinaria con frecuencia
se asocian en una misma persona dando lugar a la llamada incontinencia
mixta, que es la forma más frecuente en el anciano.
¿CUAL ES LA VALORACIÓN DE LA INCONTINENCIA
URINARIA?
La valoración geriatrica es el punto de partida en la evaluación
de la incontinencia del anciano; incluye el análisis de la situación
física, mental, funcional, ambiental y social.
Todos los pacientes deben someterse a un interrogatorio dirigido, exploración
física intencionada, análisis de orina y cuantificación
del volumen residual.
Aspectos claves del interrogatorio de un paciente incontinenta.
Se trata de identificar el tipo de incontinencia urinaria, gravedad
y repercusiones, así como sus posibles causas.
Antecedentes personales:.Enfermedades, intervenciones quirúrgicas
y, sobre todo, los antecedentes genitourinarios como partos cirugía,
retención urinaria, infecciones del tracto urinario recurrentes,
radiación.
Medicamentos: útil revisar los fármacos introducidos
recientemente y/o aquellos cuya dosificación se ha modificado.
Patrón de ingesta de líquidos: tipo y cantidad , sobre
todo antes de acostarse.
Tipo (si coincide con maniobras de esfuerzo,si urgencia miccional,
si pérdida de orina grande o pequeña).
Frecuencia, horario y cantidad de episodios de incontinencia y micciones
continentes.
Síntomas de vías urinarias bajas:
Irritativos: dolor, escozor, urgencia, nicturia.
Obstructivos ( dificultad para orinar): vacilación, chorro
lento e interrumpido, vaciamiento incompleto, esfuerzo.
Otros: hematuria, dolor suprapúbico, fiebre.
Otros síntomas:
Neurológicos: indicativos de infarto cerebral, demencia,
Parkinsón, hidrocefalia apresión normal.
Psicológicos: depresión.
Intestinales: estreñimiento,incontinencia fecal.
Síntomas sugestivos de estados de expasión de volumen:
edemas en miembros inferiores.
Factores ambientales:
Localización y estructura de los baños.
Disponibilidad de los sustitutos del inodoro.
Percepciones de la incontinencia:
Preocupaciones del paciente o idea s acerca de la causa subyacente.
Interferencia con las actividades de la vida diaria.
Gravedad (¿ es de magnitud suficiente para considerar la
cirugía?).
Aspectos claves de la exploración de un paciente incontinente.
Situación funcional (movilidad y destreza):
Estado funcional compatible con la con la capacidad para acudir
solo al baño.
Trastornos de la marcha ( Parkinsón, hidrocefalia a presión
normal)
Capacidad para el autocuidado.
Situación mental:
Función cognitiva compatible con la capacidad para acudir
solo al baño.
Motivación.
Estado de ánimo y afecto.
La valoración cognitiva, además, nos permitirá
comprobar hasta qué punto la persona es capaz de participar
en un plan de cuidados.
Situación física:
Neurológica: signos focales ( sobre todo en miembros
inferiores ); signos de parkinsonismo (temblor, rigidez, acinesia
); arcos reflejos sacros.
Abdominales: distensión abdominal, sensibilidad suprapúbica,
masa en parte inferior de abdomen.
Pélvica: estado de la piel perineal, sensibilidad perineal,
vaginitis atrófica, prolapso pélvico, masa pélvica.
Rectal: tacto rectal ( tono del esfínter, próstata,
fecaloma, masas ).
Otros: edemas en miembros inferiores o signos de insuficiencia cardiaca
congestiva ( si hay nicturia como molestia importante ).
Pruebas diagnósticas complementarias.
Análisisde orina: urinocultivo, sedimento.
Análisis de sangre: glucosa, calcio, proteinas.
Determinación del volumen posmiccional: si es alto ( mayor
de 100ml ), indica la existencia de retención como causante
o contribuyente a la incontinencia y debería ser remitido al
urólogo.
Sobre la base de estos estudios, se decidirá la investigación
posterior a realizar en cada caso:
Si los estudios referidos sugieren la existencia de factores reversibles,
el primer paso consistirá en la modificación de los
mismos.
De persistir la incontinencia tras la corrección de los
factores reversibles o de no hallarse ninguno de ellos, el paso
siguiente a de ser la valoración de la necesidad de remisión
para:
Valoración especializada ( urológica, ginecológica
o urodinámica ). Para la remisión a dicha valoración
se han sugerido los siguientes criterios:
Existencia de historia reciente de cirugía o irradiación
del tracto urinario inferior.
Recaída o recurrencia rapidas de una infección
sintomática del tracto urinario.
Prolapso uterino marcado.
Hipertrófia prostática importante o sospecha de
cancer.
Dificultad importante para iniciar la micción o interrupción
del chorro miccional.
Dificultad para colocar la sonda urinaria.
Volumen posmiccional superior a 100 ml.
Hematuria ( sangre en orina ).
Diagnóstico no claro tras estos estudios.
En caso de no existir criterios para la derivación del paciente,
se recomienda iniciar un tratamiento de prueba guiado por la inclusión
del paciente en uno de los cuattro tipos de incontinencia reseñados
previamente.
Pruebas de función de vias urinarias bajas: son pruebas
sencillas que pueden realizarse ambulatoriamente. No son necesarias
en todos los pacientes y únicamente deben realizarse si los
resultados influyen en el tratamiento. Consisten en valorar la capacidad
y estabilidad de la vejiga mediante maniobras de llenado vesical,
de esfuerzo, de vaciamiento vesical.
Estudios urodinámicos: pueden ser extremadamente útiles
en determinadas situaciones, sobre todo cuando la cirugía se
encuentra indicada, en los casos en que los síntomas no permiten
un diagnóstico exacto o cuando el paciente no responde al tratamiento
inicial.
¿QUÉ HACER ANTE UN PACIENTE CON INCONTINENCIA
URINARIA?
Una vez hecho el diagnóstico de incontinencia, deben plantearse
unos objetivos y un plan de cuidados. En personas con incontinencia
urinaria de esfuerzo el objetivo puede ser disminuir las pérdidas
de orina a expensas de fortalecer la musculatura perineal. En la incontinencia
de urgencia el objetivo será aumentar la capacidad vesical y
disminuir las circunstancias en que se producen las pérdidas
de orina; en estos casos el plan puede consistir en aumentar los intervalos
entre cada micción y establecer una mayor regularidad en la ingesta
de líquidos. En la incontinencia urinaria funcional el objetivo
será mejorar la movilidad y realizar adaptaciones ambientales.Por
último, en la incontinencia urinaria por rebosamientoserá
necesario el sondaje vesical si no existe causa corregiblequirúrgicamente
o con tratamiento médico.
Existen diversas opciones disponibles para el tratamiento de la incontinencia,
recomendándose como primera linea de intervención el tratamiento
no farmacológico; ya que, los fármacos presenta efectos
secundarios con frecuencia, lo que origina molestias importantes e interfiere
el cumplimiento terapeútico.
Otro dato importante es que el tratamiento debe ser siempre individualizado
de acuerdo con las características del paciente y sus cuidadores.
Medidas generales y ambientales. Son esenciales y deben ser utilizadas
junto a otro tipo de técnicas más específicas.
Consisten en:
Educar, aconsejar y motivar al paciente ( quien puede sentir
angustia y vergüenza) y a sus familiares ( quienes pueden
mostrar hostilidad y rechazo ), y buscar su colaboración.
La expectativa del cuidador debe contemplar que la continencia
puede ser mantenida o recuperada pese a que sigan ocurriendo episodios
de incontinencia urinaria. No debe trasmitirse al paciente que
la incontinencia es normal.
El ambiente debe estructurarse para compensar los déficit
funcionales, de movilidad y memoria.
Hay que establecer intervenciones dirigidas a la movilidad del
paciente, promoviéndola y/o evitando restricciones de la
misma.
Cambios en los patrones de ingesta de líquidos y diuréticos.
Buenos cuidados de la piel; la suciedad y la humedad promueven
la incontinencia al disminuir el interés del paciente por
estar seco.
Corrección de los factores reversibles que pueden estar
en el origen de una incontinencia urinaria aguda o en el empeoramiento
de la incontinencia urinaria establecida.
Tratamiento conductual. Procedimientos de rentrenamiento vesical.
Existen dos tipos de procedimientos; unos que dependen del paciente
( requieren función y motivación adecuada ), en los
cuales la meta es recuperar un patrón normal de evacuación
y continencia; y otros que dependen de la persona encargada del paciente
y que suelen usarse en casos de discapacidad funcional, en los que
la meta es mantener seco al paciente y al ambiente.
Los principales procedimientos que se incluyen en este apartado son:
Ejercicios de musculatura pélvica: útiles en la
incontinencia urinaria de esfuerzo. Consisten en contracciones repetitivas
de los músculos pélvicos con el fin de fortalecerlos.
Biorretroalimentación: útil en la incontinencia
de esfuerzo y en la de urgencia. Implica el uso de registros de
la actividad eléctrica para adiestrar a los pacientes para
que contraigan los músculos del suelo pélvico y relajen
la vejiga.
Readiestramiento vesical: es un tratamiento conductual que consiste
en que el paciente vaya al retrete a intervalos prefijados tenga
o no ganas, esté seco o mojado.
Técnica de la micción programada
Entrenamiento del hábito.
Estas dos últimas técnicas se emplean en personas
con deterioro físico y psíquico con el objetivo de
mantener seco al paciente, previniendo los episodios de incontinencia.
El éxito de estos procedimientos depende mucho del conocimiento
y motivación de las personas encargadas de llevarlos a cabo.
Tratamiento farmacológico.Los fármacos pueden ser
prescritos junto a las medidas anteriores, resultando especialmente
útiles en los subtipos de urgencia y de esfurzo.
En la incontinencia de urgencia se usan relajantes de la musculatura
vesical tipo anticolinérgicos y antiespasmódicos.
Se debe tener en cuenta que los fármacos anticolinérgicos
pueden dar lugar a múltiples efectos secundarios derivados
de su mecanismo de acción ( retención urinaria,
sequedad de boca, aumento de la presión intraocular, estreñimiento,
taquicardia, reflujo esofágico,síndrome confusional
agudo, visión borrosa ) y, por tanto, están contraindicados
en: personas con glaucoma, uropatía obstructiva, miastenia
gravis, broncoconstricción, atonía intestinal, íleo
paralítico.
En la incontinencia de esfuerzo se suelen utilizar agonistas
alfa adrenérgicos ( que aumentan la resistencia de salida
en el tracto uretral ) y estrógenos ( que a través
de su efecto sobre las celulas epiteliales vaginales y uretrales
son beneficiosos en las mujeres posmenopaúsicas ).
Los agonistas alfa adrenérgicos también tienen
efectos secundarioa como: hipertensión arterial, taquicardia,
dolor de cabeza, sequedad de boca y alteraciones en la contractilidad
y conducción cardiaca; por lo que están contraindicados
en personas con mal control de la presión arterial, enfermedad
cardiaca o vascula periférica e hipertiroidismo.
Los estrógenos están contraindicados en cáncer
de mama, enfermedad tromboembólica y glaucoma de ángulo
cerrado.
Cirugía.
La cirugía se plantea en aquellos pacientes que presentan
anormalidades anatómicas ( prolapso uterino, cistocele …)
u obstrucción en el tracto de salida vesical ( hipertrófia
prostática, tumores…).
Sin embargo, los procedimientos quirúrgicos más clásicos
( suspensión del cuello vesical, implantación de esfínteres
artificiales ), pueden no ser los más adecuados en la población
geriátrica, ya que su riesgo quirúrgico tiende a ser
mayor. Por ello se han planteado nuevos métodos menos cruentos,
a través de vía endoscópica ( suspensión
endoscópica del cuello vesical, inyección de colágeno
intrauretral ). Igualmente se ha ensayado la utikización
de dispositivos que pueden mejorar la sintomatología ( pesarios,
diafragmas ).
Catéteres
La cateterización se plantea fundamentalmente en los casos
de incontinencia por rebosamiento en los que no se indica el tratamiento
quirúrgico. El cateterismo puede ser permanente o intermitente,
siendo éste último el preferido por la menor frecuencia
de complicaciones que induce.
Debe usarse la sonda más pequeña posible y no debe cambiarse
regularmente, sino sólo cuando existan problemas ( obstrucción…);
tampoco están indicados los lavados vesicales. No es posible
prevenir la infección urinaria asociada a las sondas vesicales;
la antibioterapia se indicará sólo en los casos de infección
urinaria clinicamente sintomática y no profilacticamente o
ante bacteriurias asintomáticas.
Son indicaciones para el sondaje vesical permanente: la incontinencia
urinaria por rebosamiento no corregible con tratamiento médico
o quirúrgico; la incontinencia asociada con lesiones locales
de la piel que interesa proteger; la incontinencia intratable con otras
medidas y en la que el propio paciente prefiere el cateterismo., y los
pacientes en estado de coma, con enfermedad terminal o con deterioro
grave, en quienes los cambios de ropa frecuentes son muy molestos y
el sondaje supone un alivio.
Bibliografia:
1- Neil M. Resnick. Geriatric Medecine. Urinary Incontinence. En: Harrison`s
Principles of Internal Medicine. 14th Editión. 1998. 9: 37-46;
262-264.
2- Joseh G. Ouslander. Incontinencia. En: Geriatría clínica.
Robert L. Kane. Joseh G. Ouslander. Itamar B. Abrass. 3ª Edición
1997; 6: 127-174.
3- J. J. Solano Jaurrieta. A. Fernandez León. Incontinencia
Urinaria. Manejo diagnóstico y terapeútico. Medicine 1995;
6 (88): 3919-3927.
4- M. T. Alarcón Alarcón. F. Sanchez del Corral Usaola.
Incontinencia urinaria. En: Fundamentos prácticos de la asistencia
al anciano. A. Salgado Alba. J. I. González Montalvo. M. T. Alarcón
Alarcón. Editorial Massón. 1996; 13: 105-119.
5- J. Pérez del Molino y M. T. Valencia Isarch. Incontinencia
urinaria. En: Síndromes y cuidados del paciente geriátrico.
F. Guillen Lera. J. Pérez del Molino Martín. Editorial
Massón. 1994. 19: 191-209
6.- Zimmerm P, McConnell JD. Incontinencia y síntomas de las
vías urinarias bajas. En Harrison´s Principles of Internal
Medicine 15th edition. McGraw-Hill 2002. Vol. 1. 319-321.
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