La temperatura corporal del ser humano oscila en torno a un valor basal
de 36,8 +- 0,4ºC, independientemente de las condiciones ambientales
que rodean al individuo, y sigue un ritmo de variación diurna
que se mantiene en la enfermedad, alcanzando un punto mínimo
en la madrugada y un punto máximo en las últimas horas
de la tarde. Ello es debido a un exquisito control llevado a cabo en
el centro termorregulador del Hipotálamo (estructura anatómica
del Sistema Nervioso Central), donde se reciben dos tipos de señales:
unas que provienen de receptores de frío y calor de la superficie
cutánea y otras aportadas por neuronas termosensibles del Hipotálamo
a la temperatura de la sangre que las baña.
Estas señales son analizadas por el Hipotálamo, de donde
parten las órdenes que a través de diferentes sistemas
efectores (vasomotor, respiratorio, cardiaco, muscular, hormonal...)
van a equilibrar los mecanismos de producción y pérdida
de calor y mantener la temperatura dentro de límites estrechos.
¿CUALES SON LOS MECANISMOS DE PERDIDA DE CALOR?
Vasodilatación cutánea: produce derivación
de la sangre hacia capilares cutáneos, aumentando la temperatura
de la piel y la consiguiente pérdida de calor por radiación,
convección y conducción. Esta transferencia de calor
se anula o invierte si la temperatura ambiental es igual o mayor a
la corporal.
Sudoración: se pierde calor por el mecanismo físico
de evaporación, incluso cuando la temperatura ambiental es
igual o mayor a la corporal.
Cambios de conducta: el enfermo se quita la ropa aislante o sale
de la cama.
¿CUALES SON LOS MECANISMOS DE PRODUCCIÓN
Y CONSERVACIÓN DEL CALOR?
Vasoconstricción cutánea.
Supresión de la sudoración por estímulo adrenérgico.
Estimulación de la contracción muscular y escalofríos.
Aumento del metabolismo basal mediado por hormonas tiroideas y catecolaminas.
El Hipotálamo funciona, por tanto, como un termostato que armoniza
la producción y eliminación del calor por el organismo
mediante un sistema de retroalimentación negativa: la elevación
de la temperatura corporal deteermina un aumento de la eliminación
del calor ( vasodilatación cutánea, sudoración
) al tiempo que su descenso se sigue de disminución de la eliminación
y aumento de la producción endógena de calor (vasoconstricción
cutánea, escalofríos ... )
¿CUALES SON LAS VARIACIONES " NORMALES
" DE LA TEMPERATURA CORPORAL?
Interindividuales : El " rango normal " de temperatura
oral oscila de 36 ºC a 37,8 ºC para un momento dado del
día entre los individuos.
Intraindividuales : Las temperaturas rectales son aproximadamente
0,6 º C mas altas que las orales. La temperatura corporal alcanza
su punto máximo en las últimas horas de la tarde.
En mujeres menstruantes, la temperatura matutina aumenta en la segunda
fase del ciclo
Por último, la temperatura basal depende de factores fisiológicos
como el estado postpandrial, el ejercicio físico, la edad ...
¿CUALES SON LOS MARGENES DE TEMPERATURA LETAL?
La temperatura letal más baja es de alrededor de 26 ºC
(excluyendo la hipotermia terapéutica)
La temperatura letal más alta es de alrededor de 43 ºC.
Las temperaturas superiores a 41 ºC son infrecuentes. Las infecciones
son la causa más habitual de elevación extrema de la temperatura.
¿QUE ES LA FIEBRE?
La fiebre es una elevación de la temperatura por encima de la
variación diurna normal cuyo mecanismo consiste en un reajuste
al alza del centro termorregulador Hipotalámico, es decir, una
modificación del termostato.
El término fiebre se reserva para temperatura mayor de 38º
C. Con el término febrícula definimos la temperatura entre
37 º C Y 38 ºC
En contraposición a la fiebre se denomina HIPERTERMIA a la elevación
de la temperatura corporal que no se debe a un reajuste del termostato
Hipotalámico, sino a un incremento en el aporte de calor exógeno
( golpe de calor ) ó endógeno ( ejercicio, intoxicación
por drogas ... ), o rara vez es consecuencia de la incapacidad para
eliminar adecuadamente el exceso de calor. En la hipertermia la desproporción
entre la producción y eliminación de calor sobrepasa la
capacidad de adaptación del centro termorregulador, cuyo funcionamiento
se hace inútil.
¿COMO SE PRODUCE LA FIEBRE?
Las sustancias capaces de producir fiebre se denominan pirógenos
y pueden ser tanto endógenos como exógenos, dependiendo
de si son producidos o no por el organismo.
Los pirógenos exógenos son ajenos a la persona , mientras
que los endógenos son producidos por el propio individuo, generalmente
en respuesta a estímulos provenientes de las infecciones o inflamaciones.
La mayoría de los pirógenos exógenos son componentes
estructurales o toxinas de bacterias, virus, hongos, fármacos.
Estos actúan induciendo la síntesis de pirógenos
endógenos por los diferentes tipos de células del sistema
inmune; sobre todo, por monocitos y macrófagos.
El pirógeno endógeno, a su vez, determina un aumento
de la síntesis local de prostaglandinas en el centro termorregulador
Hipotalámico, cuyo punto isotérmico de regulación
se eleva , lo que ocasiona un aumento de la temperatura corporal.
El pirógeno endógeno no sólo induce la elevación
de la temperatura corporal, sino que también es responsable de
multitud de cambios que tienen lugar como reacción a la agresión
potenciando el sistema inmune y los mecanismos defensivos del organismo.
En resumen, la reacción febril aumenta la eficacia de los sistemas
defensivos del organismo frente a las agresiones, al menos hasta determinados
valores de temperatura; ya que, cuando la fiebre alcanza temperaturas
extremas (más de 40 º C) aparecen efectos perjudiciales
(convulsiones, disminución del nivel de conciencia, disminución
de la supervivencia ...)
¿COMO SE DESARROLLA LA REACCIÓN FEBRIL?
Se pueden reconocer trés periodos sucesivos
Periodo de comienzo: Durante el cual se acumula calor. Si la fiebre
se instaura bruscamente éste acumulo deriva de que disminuye
la termolísis por la intensa vasoconstricción cutánea
( piel fría, pálida y " de gallina ") y, al
mismo tiempo, aumenta notablemente la termogénesis por las
violentas contracciones musculares del escalofrío. Si la fiebre
se instaura lentamente se ponen en marcha los mismos mecanismos, pero
con menos intensidad.
Periodo de estado: De duración variable donde están
equilibradas la termilísis y la termogénesis e incrementadas
respecto a lo que es normal , pues la vasodilatación cutánea
( origen de la sensación de bochorno y de la facie febril y
rubicunda ) es índice de que la eliminación de calor
es supranormal.
Periodo de declinación: Se caracteriza por el predominio
de la termolísis sobre la termogénesis, hasta que se
elimina el exceso de calor acumulado. Si la defervescencia es brusca
la eliminación de calor tiene lugar a base de sudoración.
¿POR QUÉ SE PRODUCE LA FIEBRE ? CAUSAS
La fiebre es una respuesta inespecífica del organismo y por
tanto no siempre indica una etiología infecciosa.
Las causas de fiebre son múltiples y pueden agruparse en :
Infecciones: bacterianas, víricas, fúngicas.
Inflamaciones no infecciosas: como las desencadenadas por agentes
físicos o por reacciones inmunológicas.
Tumores: en especial cursan con fiebre los hepáticos y los
del sistéma linfoide.
Necrosis celulares: como por ejemplo en los infartos de órganos
y en las hemólisis.
Alteraciones metabólicas: como las deshidrataciones graves.
Alteraciones hormonales: como las enfermedades del tiroides.
¿CUALES SON LAS MANIFESTACIONES QUE ACOMPAÑAN
A LA FIEBRE?
La fiebre va acompañada de un serie de síntomas que,
con frecuencia, es dificil distinguir si son debidos a ella misma, a
su causa o a los mediadores liberados durante la reacción febril.
Síntomas derivados de la alteración de los mecanismos
de termorregulación: Los escalofríos, la sensación
de bochorno , la sudoración profusa y el aspecto de los pacientes
( pálidos y con la piel "de gallina " al inicio de
la fiebre y con facie rubicunda durante el periodo de estado ) son
atribuibles a la fiebre.
Síntomas derivados de los mediadores liberados: Malestar
general, cefalea, artralgias, mialgias, somnolencia.
Repercusión sobre órganos y sistemas:
Aparato circulatorio: aumento del gasto cardiaco y de
la frecuencia cardiaca con el fin de proveer a los tejidos del
exceso de oxigeno que precisan. Puede producir problemas en individuos
con patología cardiaca de base. En determinadas situaciones
puede existir una disparidad entre temperatura y pulso; es decir,
temperatura alta con un pulso relativamente lento, por ejemplo:
fiebre facticia o brucelosis.
Metabolismo: la tasa metabólica aumenta un 15%
por cada grado de elevación de la temperatura y. en especial,
el catabolismo proteico; por tanto, la fiebre origina disminución
de peso y desnutrición si no se reponen las perdidas adecuadamente.
Aparato respiratorio: el aumento de la temperatura estimula
el centro respiratorio y se produce hiperventilación que
puede conducir a alcalosis respiratoria.
Sistema nervioso: si la fiebre es muy alta puede producir
convulsiones (sobre todo en niños) y alteraciones del nivel
de conciencia (sobre todo en ancianos).
Equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base:
la elevación de la temperatura produce una pérdida
insensible de agua por el sudor; esto está influido por
el grado de fiebre , la hiperventilación , la humedad y
la temperatura ambiente. En fases iniciales, aparece una alcalosis
respiratoria y en fases finales se puede producir una acidosis
metabólica.
Aparato urinario: orina escasa y concentrada, ya que
el agua se pierde por otras vías (sudor ).
Sistema inmune: la fiebre actúa potenciando la
acción bactericida y fagocitaria de las células
del sistema inmune. Disminuyendo la disponibilidad de nutrientes
necesarios para el crecimiento y desarrollo de los gérmenes
invasores y aumentando la síntesis y liberación
de mediadores de la respuesta inflamatoria. Si esta respuesta
es exagerada puede tornarse perjudicial para el individuo.
¿CUALES SON LOS DISTINTOS TIPOS DE FIEBRE?
En función del curso que la temperatura sigue a lo largo
de el tiempo, se pueden diferenciar una serie de patrones de fiebre
que nos pueden ayudar a identificar la causa de la misma:
Fiebre intermitente: cuando alternan días de fiebre y
otros de normalidad, pero con un ritmo fijo.
Fiebre continua: es una elevación de la temperatura moderadamente
persistente, con mínimas oscilaciones diarias ( menos de
un grado ).
Fiebre remitente: cuando las oscilaciones diarias son mayores
de 1 ºC y se diferencia de la fiebre intermitente en que
la temperatura no regresa a la normalidad.
Fiebre recidivante ( recurrente): tiene periodos de fiebre,
alternando cíclicamente con temperatura normal. Durante
los periodos febriles, la fiebre puede seguir cualquiera de los
patrones descritos anteriormente.
En función del grado de elevación de la temperatura
:
Febrícula: cuando la temperatura oscila entre 37 ºC
y 38 ºC.
Fiebre: cuando la temperatura está entre 38 ºC
Y 40 ºC .
Hiperpirexia: cuando la temperatura es mayor de 40 ºC.
En función del comienzo de la elevación de la temperatura
:
Brusco.
Lento.
En función del final de la fiebre:
En crisis.
Lentamente.
¿QUE SON RESPUESTAS FEBRILES ATENUADAS?
Aunque puede existir una infección importante puede no existir
fiebre en las siguientes situaciones:
Los recién nacidos gravemente enfermos con una infección
pueden no tener fiebre ; e incluso tener temperatura por debajo de
lo normal . Por el contrario los niños pequeños pueden
presentar respuestas febriles exageradas en infecciones relativamente
insignificantes.
Los ancianos: en ocasiones no presentan una respuesta febril, o
cuando están febriles manifiestan una respuesta limitada si
se comparan con pacientes más jóvenes.
Los pacientes con uremia.
Los pacientes que reciben tratamiento con corticoesteroides .
El uso continuado de antipiréticos puede suprimir la fiebre
en un paciente.
¿QUÉ HACER CUANDO SE TIENE FIEBRE
?
Existe la tendencia entre la población general a querer bajar
la temperatura corporal en un paciente con fiebre; sin embargo, la fiebre
como tal no se ha demostrado que sea perjudicial para los seres humanos.
Motivos para no tratar la fiebre:
Dado que la temperatura de un paciente disminuye normalmente con el
tratamiento de la causa subyacente, la curva de temperatura es una pista
útil de la eficacia terapéutica. La supresión artificial
de la fiebre puede crear una falsa sensación de mejoría.
Además, si el paciente está tolerando bien la fiebre,
parece existir poca razón para suprimirla.
Puesto que la fiebre puede tener muchas causas, la supresión
de la misma cuando la etiología no está clara puede despistar
al médico y, por lo tanto, debería evitarse.
Motivos para tratar la fiebre:
Presencia de complicaciones:
Hiperpirexia.
Convulsiones febriles en niños menores de 3 o 4 años.
Alteraciones del nivel de conciencia, especialmente en el anciano.
Grave afectación del estado general.
Insuficiencia cardiaca, respiratoria, renal o hepática.
Alteraciones hidroelectrolíticas.
Existencia de una enfermedad que puede empeorar con la fiebre:
Cardiopatía grave.
Neumopatía.
Insuficiencia renal.
Demencia.
Epilepsia.
Enfermedad cerebrovascular.
Edades extremas de la vida (niños, ancianos).
Embarazo.
Inmunodeficiencia: congénitas o adquiridas (secundarias a
fármacos, enfermedades como diabetes mellitus, alcoholismo).
Presencia de factores que favorecen o mantienen una bacteriemia:
(drogadicción, prótesis, catéteres).Sospecha
o evidencia de enfermedad infectocontagiosa.
Sospecha o evidencia de enfermedad que requiera tratamiento urgente.
¿CUALES SON LAS PAUTAS DE ACTUACIÓN?
Medidas Generales:
Mantener al paciente en ambiente no caluroso (habitación
con temperatura alrededor de 20 ºC)
Hidratación adecuada (aporte suplementario de líquidos)
Nutrición equilibrada.
Medidas Físicas Antitérmicas:
Disminución de la temperatura ambiental.
Evitar abrigar en exceso al enfermo.
Compresas de agua fría sobre la superficie cutánea.
Baño corporal con agua templada y permanencia prolongada
en ésta.
Mantas hipotérmicas (sólo en casos excepcionales y
en general en pacientes de la UCI)
En casos de hiperpirexia (temperatura mayor de 40 ºC ), sumergir
al enfermo en agua fría y hielo hasta que la temperatura rectal
descienda a 38,5 ºC y después llevarlo al Hospital.
Tratamiento Farmacológico:
Evitar la administración indiscriminada de antibióticos;
ya que no todas las fiebres tienen una causa infecciosa y, no todas
las de causa infecciosa requieren tratamiento antibiótico.
Fármacos antipiréticos: Evitar tomar estos fármacos
de forma intermitente durante los picos febriles, ya que pueden ocasionar
caídas bruscas de la temperatura y agravar la sensación
de malestar general del paciente.
En pacientes con fiebre debida a causas infecciosas, el tratamiento
antibiótico específico controlará la fiebre y
la infección en 48 - 72 horas; llegados a este punto, es útil
disminuir gradualmente la dosis de antipiréticos hasta suspenderlos.
El Acido Acetilsalicílico es el fármaco más
frecuente, y a menudo más eficaz, para bajar la fiebre. En
infecciones víricas en niños (varicela, gripe) se debe
evitar el uso de Salicilatos ya que estos se han asociado con el Síndrome
de Reye. Evitar también este fármaco en pacientes que
presenten reacción alérgica al mismo, en pacientes con
úlcera gastroduodenal y / o intolerancia digestiva y en pacientes
con tratamiento anticoagulante. En estos casos se puede usar Paracetamol.
¿CUANDO DEBE ACUDIR UN PACIENTE CON FIEBRE
AL HOSPITAL?
Hiperpirexia.
Presencia de complicaciones (alteración del nivel de conciencia,
convulsiones, afectación grave del estado general)
Reaparición de las complicaciones.
Temperatura mayor de 39 ºC que no desciende con tratamiento
antitérmico.
Temperatura mayor de 38 ºC que no desciende con tratamiento
antitérmico y enfermedad que puede empeorar con la fiebre.
Existencia de inmunodepresión y / o factores que favorecen
o mantienen la bacteriemia.
Sospecha de enfermedad grave que requiere tratamiento urgente .
Más de dos o tres semanas con fiebre.
Bibliografia:
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desconocida. En: Un planteamiento práctico de las enfermedades
infecciosas. 3ª Edición 1999; 1: 1-17.
2- Jeffrey A. Gelfand, Charles A. Dinarello. Fever and Hyperthermia.
En: Harrison`s Principles of Internal Medicine. 14 th Editión
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Síndrome febril. Trastornos de la regulación de la temperatura.
En: Manual de diagnóstico y terapéutica médica.
3ª Edición 1994; 6: 67-78.
4- Sisinio de Castro. Fiebre. En: Manual de patología General.
5ª Edición, 1996; 11: 77-80
5.- Zollo A. J, .Medical Secrets.3ª edición. Filadelfia:
Hamley & Belfus, INC. 2001.
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