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>> Portada > Pacientes > Esquizofrenia


ESQUIZOFRENIA
Dr. Marcos Fernández Carral Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Central de Asturias. Oviedo


Índice:

¿Qué es la esquizofrenia?

¿Por qué se tiene la esquizofrenia?

¿Cuáles son las conclusiones?

¿Existe algún factor de riesgo para la esquizofrenia?

¿Cómo es produce la esquizofrenia?

¿Cómo evoluciona la enfermedad? ¿Puede curarse?

¿Existen factores pronósticos?

¿Existen síntomas precoces?

¿Cuáles son los síntomas de la enfermedad?

¿Cómo se diagnostica la enfermedad?

¿Cómo se trata la esquizofrenia?

¿Puede hacer algo la familia para mejorar la evolución de la enfermedad?

Fecha de actualizacion: enero 2004


¿QUE ES LA ESQUIZOFRENIA?

Hoy por hoy , resulta prácticamente imposible definir la esquizofrenia y delimitarla como una entidad única, y más bien se habla de ella como un conjunto de síndromes con un núcleo común. A pesar de esta incapacidad para lograr una definición exacta, cada vez hay más evidencias que apuntan hacia una grave alteración en el funcionamiento del sistema de comunicación entre las distintas células cerebrales.

Es, probablemente la más devastadora de las enfermedades psiquiátricas , ya que afecta a un 0`5- 1% de la población mundial, siendo generalmente gente joven entre los 15 y los 30 años, sin distinción entre los sexos.

La OMS la define como " un grupo de psicosis en las que se presenta una deformación fundamental de la personalidad, una distorsión característica del pensamiento, una sensación de dominación por fuerzas extrañas, delirios y alteraciones de la percepción así como anormalidades en la afectividad y autismo, manteniendo por contra, conciencia clara y capacidad intelectual intacta ... ".

¿POR QUE SE TIENE LA ESQUIZOFRENIA?

Numerosas teorías, que van desde la genética a la lingüística, intentan explicar su causa o posibles causas, siendo uno de los temas más polémicos de la psiquiatría actual. Muchas de ellas carecen de base empírica, siendo más bien hipótesis o meras especulaciones.

Dentro de las más importantes encontramos las siguientes:

  • Hipótesis genética: Varios estudios realizados, muestran como la esquizofrenia se presenta más fácilmente en aquellas personas que tienen un familiar de primer grado que padece la enfermedad ( padres e hijos ) . El riesgo de padecer la enfermedad para el padre de un sujeto enfermo, es de 3-12% ; el riesgo de desarrollar la enfermedad un hijo cuando uno de sus progenitores la presenta, es de 7-18% , aumentando al 20-60% cuando ambos progenitores presentan la enfermedad; igualmente el riesgo para hermanos biológicos y gemelos de distinto zigoto , es de un 4-14%, aumentando cuando se trata de gemelos del mismo zigoto a un 50-75% según los estudios clásicos o a un 40-50% según estudios más actuales. A pesar de todo esto, cerca del 90% de los pacientes afectados por esta enfermedad no tienen ningún familiar de primer grado enfermo, y la mayor parte de individuos con un familiar cercano enfermo no padecen la enfermedad.
  • Hipótesis social : Se basa en la relación existente entre la esquizofrenia y el estrés, mostrando cómo entre los enfermos aumenta el número de sucesos estresantes: pérdida de trabajo, malas condiciones de residencia, mala nutrición, deficiente sanidad ... . Numerosos estudios muestran un aumento de los casos de la enfermedad entre las clases inferiores de la sociedad, relacionándola pues con el nivel socioeconómico. Esto, se ha intentado explicar de dos formas diferentes: la "hipótesis de la causa social " afirma que entre las clases inferiores son más frecuentes las situaciones estresantes, lo que contribuye como factor causal; mientras que la " hipótesis del desplazamiento " afirma que el aumento en el numero de enfermos en las clases inferiores, no es causa sino consecuencia de la enfermedad, la cuál determina una naturaleza que dificulta las relaciones sociales, que va provocando un paulatino descenso hacia los estratos más bajos de la sociedad.
  • Hipótesis biológica : Se podrían citar numerosas e independientes hipótesis biológicas , pero nos centraremos en las más significativas :
    • hipótesis de la pérdida neuronal : Un alto porcentaje de esquizofrénicos ( 10-50% ) muestran una dilatación ventricular inapropiada para su edad , y en un 10-35% existe atrofia cortical . Los enfermos con buena evolución tienden a mostrar ventrículos normales, mientras que los de mal pronóstico tienden a mostrarlos aumentados.
    • hipótesis dopaminérgica : Se han encuentran niveles muy superiores a la normalidad de dopamina en ciertas regiones de cerebros enfermos, aunque actualmente la hiperactividad dopaminérgoca se sospecha que sea debida a una hipersensibilidad de los receptores D2 dopaminérgicos , más que a un aumento de la dopamina.Los estudios de flujo sanguíneo han mostrado que los enfermos tienen un menor suministro del lóbulo frontal y un aumento del metabolismo del cerebro posterior, siendo confirmado todo ello , mediante PET ( tomografia por emisión de positrones ). Este hallazgo no es específico ya que también se observa en pacientes depresivos. Diversos estudios muestran una disminución de la enzima monoaminooxidasa ( MAO ) en las plaquetas de los esquizofrénicos, sin ser un hallazgo es específico ya que también es modificable por el tratamiento .
  • Hipótesis vírica : Esta hipótesis ha sufrido a lo largo de los años numerosos altibajos en cuanto a su predicamento. En la actualidad, está nuevamente de moda el estudio de los virus lentos y su relación con la esquizofrenia. Un estudio de 1997 en Japón pone de relieve la relación entre la infección por el virus bona y la esquizofrenia, encontrando que los anticuerpos contra dicho virus y su RNA , estaban presentes en un 45% de los pacientes enfermos estudiados.Otras teorías hablan de alteraciones en determinadas proteínas , anticuerpos, enzimas, presencia excesiva de proteína S o alfa-2-globulina , disminución del tiempo de latencia REM,
    etc.
 
  • Hipótesis psicológicas, psicodinámicas y familiares : Según dichas hipótesis las relaciones familiares desde la infancia son fundamentales para la génesis de la enfermedad. Los padres de los esquizofrénicos serían incapaces de mantener una relación afectiva estable, especialmente en la primera infancia, cuando dicha relación es vital para la formación armónica de la personalidad. La figura del padre con frecuencia esta ausente, o es débil; la madre muestra actitudes de hiperprotección ( madre esquizofrenógena ), actitudes de rechazo, agresividad, abuso, educación deficiente... . Dentro de éstas, adquiere particular relevancia, la "hipótesis del doble lazo o vínculo " según la cual el niño estaría sometido a mensajes contradictorios.

¿CUALES SON LAS CONCLUSIONES?

Con toda esta serie de posibles causas, poco se puede concluir hoy en día sobre la etiología de esta enfermedad, pudiendo afirmar sin embargo, que se deben de rechazar todas las hipótesis exclusivistas, es decir, todas aquellas que afirman que la causa de la enfermedad es única.

A partir de todos los datos disponibles, resulta evidente que los factores genéticos ( sin haberse encontrado ningún modelo genético claro transmisible y causante de la enfermedad ), predisponen a padecer la enfermedad o cuando menos, a una personalidad premórbida, estando también claro, por otra parte que la herencia de uno o varios genes no conduce inexorablemente a la enfermedad. Debe de existir por tanto, una influencia ambiental no bien delimitada, que actuando sobre la carga genética dará como resultado, a través de complejos mecanismos actualmente desconocidos , la personalidad esquizofrénica. Dentro del ambiente se pueden buscar esos factores en la familia, la sociedad ... .

¿EXISTE ALGUN FACTOR DE RIESGO PARA LA ESQUIZOFRENIA?

Existen numerosos factores que pueden predisponer para padecer dicha enfermedad. Entre los más importantes se admiten los siguientes : tener un familiar de primer grado esquizofrénico; un desarrollo de la personalidad alterado,( debido entre otras razones que se descocen, a una probable influencia de las relaciones familiares), que determina un individuo retraído, solitario, violento, ... ; ser consumidor de drogas del tipo LSD, anfetaminas, cocaína , ... ; etc.

Ante estos factores se debe de tener una postura crítica, ya que no todos confluyen en un enfermo esquizofrénico, y por supuesto, no todo consumidor de drogas se vuelve esquizofrénico.

 

¿COMO SE PRODUCE LA ESQUIZOFRENIA?

Todo lo anteriormente explicado, sugiere que determinados factores actuando ante determinados genes que predisponen al sujeto darían como resultado la enfermedad, pero ni la predisposición , ni los factores precipitantes , son uniformes ( ningún genotipo único o exposición ambiental única determinan la enfermedad ), por lo que hay que concluir que la esquizofrenia no es una enfermedad homogénea. Esta heterogeneidad, da lugar a que se hable de la esquizofrenia más que como una entidad única, como un grupo de enfermedades, cada una de las cuales con su factor predisponente y precipitante. Por último se puede decir, que los estudios de la OMS, sugieren una causa universal, ya que el núcleo de la enfermedad se manifiesta por igual en la mayor parte del mundo.

¿COMO EVOLUCIONA LA ENFERMEDAD? ¿PUEDE CURARSE?

Todos los estudios indican que el curso evolutivo de la enfermedad es muy variable, existiendo individuos que consiguen una recuperación prácticamente al completo ( si bien no existe remisión " ad integrum " o completa ), mientras que por contra, otros se van deteriorando progresivamente con una evolución más tórpida, mostrando todos, un curso procesual por brotes, con tendencia a la demencia.

La heterogeneidad de la que hemos hablado, se manifiesta no sólo en los síntomas y cuadros clínicos, sino también en la evolución , debiéndose fundamentalmente a una diferente respuesta al tratamiento. Los individuos que evolucionan bien pueden llevar una vida prácticamente normal, mientras que los que continúan con sintamos, necesitan tratamiento quizás de por vida.

Prácticamente la mitad de los casos muestra una remisión del cuadro, al menos moderada, mientras que aproximadamente un tercio dependerá de hospitales u otras instituciones de forma crónica. Según otros autores, estaría vigente la regla de los tercios, según la cual , un tercio mostraría buena evolución realizando vida prácticamente normal , un tercio continuaría con síntomas pero con posibilidad de funcionamiento, y un tercio mostraría un deterioro marcado.

¿EXISTEN FACTORES PRONOSTICOS?

Existen determinados factores que pueden servirnos como marcadores de pronóstico, pudiendo diferenciar así la esquizofrenia que tenderá a una buena evolución de la que probablemente evolucione peor.

  • Factores de mala evolución son : alteración previa de la personalidad ( solitaria, excéntrica, introvertida ... ) ; dificultades en la escolarización ; comienzo lento de la enfermedad ( más de seis meses ) ; inicio temprano ; historia familiar de esquizofrenia ; aislamiento social tras el episodio psicótico ; larga duración del mismo ; alteraciones neurológicas presentes.
  • Factores de buena evolución son : personalidad previa al brote normal ; niñez equilibrada ; inicio brusco ( menos de seis meses ) ; edad de inicio más tardía ; relaciones sociales normales en los periodos de remisión ; duración breve del brote psicótico ; alto coeficiente intelectual ; ausencia de historia familiar de esquizofrenia ; ausencia de alteraciones neurológicas.
    ( Modificado de E. Robins y S. B. Guze. 1970 ).
 

¿EXISTEN SINTOMAS PRECOCES?

En algunos casos, previo al establecimiento como tal de la enfermedad, podemos asistir a una modificación gradual en ciertas conductas que nos avisan que algo está comenzando a funcionar mal , si bien es complicado precisar donde finaliza lo normal y comienza la expresión de la esquizofrenia. Estos síntomas, nos permiten recurrir al médico antes de que la enfermedad se instaure como tal, lo cual como veremos, puede modificar la evolución de la enfermedad .

Ésta es una tarea complicada, ya que con frecuencia son enfermos difíciles de abordar y no reconocen fácilmente su problema, pues nadie acepta que está mentalmente enfermo. Puede ser útil hablar previamente con el doctor o ir a verlo sin que el paciente esté presente.


Dentro de los síntomas de alarma encontramos :

  • Dejar a un lado las responsabilidades laborales, bien sea en la escuela o en el trabajo.
  • Abusos de alcohol, drogas, comidas ... .
  • Mala vestimenta y déficit en la higiene.
  • Tendencia al aislamiento , quedándose encerrados en su habitación .
  • Alteración del ritmo del sueño.
  • Irritabilidad, conversaciones aparentemente profundas, pero ilógicas, excesiva sensibilidad al ruido o a la luz, ideas obsesivas , temores etc.


¿CUALES SON LOS SINTOMAS DE LA ENFERMEDAD YA ESTABLECIDA?

La esquizofrenia muestra dos formas de presentación : gradual, que muestra los síntomas precoces antes de su establecimiento, y la repentina , en la que en unas pocas semanas e incluso días se asiste a unos cambios bruscos en la conducta del enfermo.

Clásicamente se distingue entre dos tipos de síntomas; los denominados positivos, que serían los producidos por la enfermedad ( alucinaciones, ilusiones ), y los negativos, que son cualidades del sujeto que borra la enfermedad ( afectividad, alteraciones de la conducta ).

 

Entre los síntomas más importantes, se encuentran :

  • Alteraciones del pensamiento : Son los más característicos de la enfermedad. Los pacientes muestran dificultad para ordenar sus pensamientos, y recordar; mezclan frases correctas con frases incoherentes ( criterio diagnóstico muy importante ); pueden quedarse bloqueados en medio de una frase ; dan muchas explicaciones irrelevantes para un concepto ; inventan palabras denominadas neologismos ( criterio casi patognomónico ) ; repiten sin sentido la misma frase o palabra ; muestran un habla muy pobre ; delirios , obsesionándose porque los demás intentan hacerles daño, piensan que les roban sus pensamientos o que éstos se les escapan, ..
  • Alucinaciones : Se puede dar cualquier tipo de alucinación , siendo las más frecuentes y características las auditivas ( oye voces en el interior de su cabeza que le insultan, le ordenan cosas, ... ) ; pueden tener la sensación de olores imaginarios , se sienten pinchados, quemados.
  • Alteraciones de la afectividad : Su carácter se vuelve indiferente, inafectivo, frío, o por el contrario, se observa un aumento de la afectividad, exteriorizándose de forma inadecuada , por ejemplo llorando ante algo divertido . Pueden llegar a perder el interés por la vida, cayendo en una profunda depresión, e incluso con ideas de suicidio ( aproximadamente el 50% intenta el suicidio, y un 10% consuma el suicidio ), automutilaciones ... .
  • Aislamiento progresivo . Pérdida del "yo" : Tienen sensación de carecer de cuerpo, perdiendo el límite del mismo con el universo .
  • Alteraciones psicomotoras : Aparecen comportamientos catatónicos , apareciendo la catalepsia o flexibilidad cérea, manierismo ( aumenta la expresividad de sus gestos, adoptan posturas extrañas, ... ), imita gestos de las personas que observa , muecas, etc. .
  • Deterioro del aspecto : Exceso de maquillaje , déficit en la higiene personal ... .
  • Otros : trastornos alimentarios y de conducta sexual , parpadeo más frecuente, anhedonia... .
    Según el predominio de unos u otros síntomas , clásicamente se distinguen cuatro formas clínicas de la enfermedad : esquizofrenia catatónica, hebefrénica, paranoide y simple.

¿COMO SE DIAGNOSTICA LA ESQUIZOFRENIA?

En estos momentos carecemos de pruebas diagnósticas que definan la esquizofrenia , y tampoco disponemos de pruebas útiles de laboratorio; el diagnóstico es, por tanto, complicado , se suele llegar a él tras un periodo más o menos extenso de tiempo, y se fundamenta partiendo del cambio de personalidad que se observa en el paciente, el cual , presenta parte de los síntomas comentados anteriormente. Siempre hay que tener en cuenta, que existen importantes diferencias entre los síntomas de los distintos enfermos y que su mayor parte, no presentan todo el cortejo sintomático.

En los últimos años, han cobrado importancia para el diagnóstico, los criterios estandarizados en la clasificación de la DSM-IV.

 

¿COMO SE TRATA LA ESQUIZOFRENIA?

El tratamiento de la esquizofrenia se basa en dos bloques fundamentales : Por un lado el tratamiento biológico ( farmacoterapia : siendo el grupo de los neurolépticos el más importante )
y por otro, el tratamiento psicológico y sociológico ( a base de psicoterapia individual , en grupo, terapia de familia, psicoeducación, rehabilitación y reinserción social ) .

La medicación actúa fundamentalmente, bloqueando la transmisión de dopamina entre las neuronas , aunque algunos fármacos relativamente actuales como la Risperidona , muestra un importante efecto antiserotoninérgico , de alta eficacia y menos efectos secundarios . Dicha medicación, sin ser una cura para la enfermedad, ayuda a controlar algunos de los síntomas agudos ( mejor los llamados positivos ) y previene para que no vuelva a recaer el enfermo estabilizado. Preferiblemente se aplicará en régimen ambulatorio, quedando al hospitalización reservada para las fases agudas con riesgo de conductas agresivas.

En fases de agudización, se debe tratar de forma urgente con neurolepticos vía intramuscular ,
( por ejemplo clorpromacina, haloperidol, zuclopentixol... ) y en fase de mantenimiento vía oral, o intramuscular si se duda del cumplimiento del tratamiento por el paciente .

Como ya comentamos algunos enfermos recuperan bien y pueden llevar una vida más o menos normal, mientras otros precisarán tratamiento de mantenimiento mucho tiempo, llegando en los casos más extremos a requerir tratamiento de por vida. Un 30-40% de los pacientes presentan, una respuesta inicial insuficiente, un 20-30% de los que responden recaen durante el tratamiento y durante el primer año tras el diagnóstico, existe un elevado riesgo de recaída asociado generalmente al incumplimiento del tratamiento.

Los últimos avances van encaminados a desarrollar nuevos fármacos ( bloqueantes alfa-2 ... ), que sean más eficaces para mejorar los síntomas negativos ( afectividad aplanada , apatia , anhedonia ... ), que tengan menos efectos secundarios, y también a aplicaciones más precoces del tratamiento a pequeñas dosis, identificando con prontitud los primeros síntomas , lo que parece ser, ejerce un efecto preventivo mejorando la evolución a largo plazo .

Entre los efectos secundarios del tratamiento encontramos : somnolencia, rigidez muscular, temblores, distonías agudas ( movimientos involuntarios de mandíbula , lengua, músculos del cuello, que ceden bien con antiparkinsonianos; excepto en algunos casos que tras la toma crónica de los fármacos pueden hacerse irreversibles - disquinesias tardías - ), aunmento de apetito y peso, alteraciones de la menstruación, alteración de la erección en el hombre , mareos , hipersalivación, dispepsia ... .


¿PUEDE HACER ALGO LA FAMILIA PARA MEJORAR LA EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD?

Los tratamientos médicos son fundamentales pero no curan la enfermedad , por esto los pacientes necesitan además de otras técnicas terapéuticas que les ayudan a recuperar una calidad de vida más o menos normal, consiguiendo que alcancen unas satisfactorias relaciones sociales, familiares, educativas y profesionales . La rehabilitación de estos pacientes constituye por tanto un objetivo esencial, no sólo en el ámbito social sino también psicológicamente para intentar que se sientan mejor, aumentando su autoestima y su sensación de valía personal.

 

Se piensa que los pacientes esquizofrénicos deben de evitar situaciones de estrés emocional
( tensión familiar, laboral, etc. ), ya que si supera su capacidad de hacerle frentre aumentan las posibilidades de que desarrollen un nuevo brote psicótico. Igualmente, un alto estrés, disminuye la eficacia del tratamiento médico.

Es aquí, donde el papel de la familia y la gente cercana al enfermo, cobra vital importancia ya que deberán ayudarle a disminuir el nivel de estrés en las actividades cotidianas . La familia debe poner especial empeño en regular la higiene personal, los horarios de comida , la forma de vestirse, ir encomendándoles pequeñas tareas como comprar el pan, cuidar un animal doméstico ; deberán hablarle despacio con claridad, evitando escenas emotivas, darle cariño , no ignorar al enfermo , no intentar disuadirle de sus falsas creencias , halagar los pequeños logros, facilitar las relaciones sociales y la intimidad , controlar el tratamiento médico, etc.

Igualmente es muy duro para las familias aceptar la enfermedad de su pariente por lo que existen hoy en día los denominados" grupos de apoyo", que ofrecen gran variedad de servicios a las mismas: educan a la familia sobre la enfermedad, proporcionan apoyo emocional , informan sobre tratamientos actuales, programas de ocio , centros de acogida, asistencia socio-psicológica, descanso a los familiares, etc.

En España existe como grupo de autoayuda para las familias FEAFES ( confederación española agrupaciones de familiares y enfermos mentales ; calle: Martínez Izquierdo Nº 7-5º F; 28028 Madrid ) , a la cual pertenece AFESA ( apartado de correos 1235 Oviedo ).


Bibliografia:

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4.- Jacobson J. L., Jacobson A.M. Psychiatric Secrets. Filadelfia: Hamley & Belfus, INC. 2000.

5.- Kaplan H, Sadock B. La esquizofrenia. Tratado de psiquiatría. Salvat editores. 1989.

6.- Lemperiere T, Feline A. Manual de psiquiatría . Toray-Masson S.A Barcelona. 1979.pag. 230-254.

7.- Rolak L.A., Neurology Secrets. Filadelfia: Hamley & Belfus, INC. 2001.

8.- Sádaba B, López de Ocáriz A, simón m, aranza jr. Avances en psicofarmacología. Revista de medicina . Universidad de Navarra.1996.40: 50-62

9.- Seeman M, Wing J, Leggat M, Shankar R, Bertolote J. La esquizofrenia .Información para las familias. División de salud mental . OMS. Servicio de publicaciones del Principado de Asturias. 1997.

10.- Vallejo J. Introducción a la psicopatología y a la psiquiatría. Barcelona. Salvat editores.1990.

 

 

   
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