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DISFUNCIÓN ERECTIL
Dr. Richard F. García Houghton. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Central de Asturias. Oviedo. España.

¿Qué es la disfunción eréctil?

¿Por que se sufre la disfunción eréctil?

¿Qué factores de riesgo tiene la disfunción eréctil?

¿Cómo se diagnostica la disfunción eréctil?

¿Cómo se trata la disfunción eréctil?

¿Qué perspectivas de nuevos tratamientos existen para la disfunción eréctil?

¿Qué debe usted de saber?

Fecha de actualización: febrero de 2005

¿QUE ES LA DISFUNCION ERECTIL?

Entendemos por disfunción eréctil (DE) la incapacidad persistente del varón para conseguir o mantener una erección suficiente para tener una actividad sexual satisfactoria, dentro del conjunto de aspectos de la relación sexual; es lo que también se conoce como Impotencia.

Es difícil saber a cuantos hombres afecta la DE, aunque se estima que afecta a más de 100 millones de varones, de entre 40 y 70 años, en todo el mundo. La prevalencia de la DE se asocia de forma significativa a la edad, estimándose una prevalencia del 39% en los varones de 40 años, del 48% en los de 50 años, del 57% en los de 60 años y del 67% en los de 70 años, aproximándose a una tasa del 75% en los varones de 80 años de edad, abarcando desde una disfunción leve en el 17% de los casos, una disfunción moderada en el 25%, hasta una disfunción completa en el 10% de los casos. Pero hay que tener claro que, aunque su prevalencia aumente con la edad, la DE no es una consecuencia natural del proceso de envejecimiento.

La prevalencia de la DE varía dependiendo de la localización geográfica, aunque es independiente del origen étnico (no varía de unas razas a otras).

La DE, aunque no es potencialmente mortal, tiene una influencia negativa sobre la calidad de vida, pudiéndose asociar a depresión, pérdida de autoestima, pobre autoimagen, temor y estrés mental, que afectan negativamente a las relaciones con las parejas sexuales, los familiares y los amigos; además, la DE puede dar lugar a un abandono de las relaciones sociales y sexuales, causando un deterioro del estado de salud general.

¿POR QUE SE SUFRE LA DISFUNCION ERECTIL?

El cuerpo del pene, desde un punto de vista anatómico, está formado por tres cuerpos cilíndricos alargados, que van desde su raíz hasta la punta: dos Cuerpos Cavernosos, superiores y laterales, y un Cuerpo Esponjoso, inferior y medial, por cuyo interior va la uretra hasta su desembocadura. La erección se produce por una entrada de sangre en los cuerpos cavernosos, a causa de una dilatación de las arterias en el interior de éstos, mediada por substancias que producen relajación de la musculatura lisa, entre las que destaca el óxido nítrico. Durante la detumescencia del pene, cuando éste vuelve al estado de flacidez, se produce el vaciado de los cuerpos cavernosos por una contracción de la musculatura de las arterias y de los cuerpos cavernosos.

En la erección normal intervienen numerosos factores psicológicos, sociales, neurológicos, vasculares y hormonales; la erección se puede producir por estímulo sensorial local de los genitales (es lo que se conoce como erección refleja) y por estímulos psicógenos centrales (erección central), bien percibidos a través de los sentidos o generados por el cerebro. Así mismo, desde el cerebro pueden llegar mensajes que faciliten o inhiban la erección refleja.

La anomalía en uno o más de los factores implicados en la erección puede producir DE; desde el punto de vista etiológico, la DE puede clasificarse como:

• orgánica: debida a anomalías o lesiones vasculares, neurológicas, hormonales o estructurales del pene.
• psicógena: debida a inhibición central (psicológica) del mecanismo de la erección, sin lesiones físicas.
• orgánica-psicógena mixta: debida a una combinación de factores orgánicos y psicógenos.
  En la mayoría de los pacientes, la disfunción eréctil se va a producir como una combinación de componentes orgánicos y psicógenos; los factores orgánicos, con o sin factores psicógenos asociados, están involucrados en el 78% de los varones con DE.

¿QUE FACTORES DE RIESGO TIENE LA DISFUNCION ERECTIL?

La DE orgánica se asocia a anomalías o lesiones vasculares, neurológicas, hormonales o de los cuerpos cavernosos. La mayoría de los factores que influyen en la DE orgánica están relacionados con enfermedades crónicas, cirugía y traumatismos, tratamientos farmacológicos, tabaquismo y abuso de alcohol.

• Enfermedades crónicas: las enfermedades más frecuentemente relacionadas con la disfunción eréctil son la ateroesclerosis y la diabetes, a causa de la lesión vascular que producen, alterando la llegada de sangre al pene. La enfermedad ateroesclerótica es la causa de aproximadamente el 40% de los casos de DE en varones de más de 50 años de edad. El 50% de los pacientes diabéticos desarrollan DE, independientemente del tipo de diabetes, y la prevalencia va a depender de la edad del sujeto y de la gravedad de la diabetes.
  La DE se ha relacionado de forma significativa con la enfermedad cardiovascular y la hipertensión.
  Otras enfermedades crónicas que se asocian a DE son: insuficiencia renal crónica (45%), insuficiencia hepática (25-70%), insuficiencia respiratoria crónica (30%), esclerosis múltiple (71%) y enfermedad de Alzheimer (53%).
  Las alteraciones en la estructura del pene, como las presentes en la enfermedad de Peyronie (presencia de placas fibrosas en el pene que producen desviación del mismo hacia los lados o hacia abajo durante la erección), pueden ser causa de DE.
  Diversas alteraciones endocrinas, como el hipogonadismo, la hiperprolactinemia, el hipotiroidismo y el hipertiroidismo, se asocian frecuentemente a DE.
  La DE se asocia también con frecuencia a trastornos psiquiátricos: aproximadamente el 90% de los varones con depresión grave presentan DE moderada o completa; cerca del 60% de los varones con depresión moderada y el 25% de los que padecen depresión leve tienen DE moderada o completa.
• Cirugía y traumatismos: la DE es una complicación frecuente de los traumatismos, el tratamiento con radioterapia y la cirugía de la región de la pelvis, incluida la extirpación radical de próstata y la resección transuretral de próstata. La DE aparece en al menos el 25% de los pacientes con cáncer de próstata tratados con radioterapia; la DE es una complicación en aproximadamente el 11% de los pacientes sometidos a resección transuretral de próstata.
  La DE también es una complicación frecuente en varones con lesión medular.
• Tratamientos farmacológicos: hasta el 25% de los casos de DE podrían ser atribuidos a los fármacos tomados para tratar otras enfermedades. Algunos de los fármacos relacionados con la DE son: fármacos usados en el tratamiento de la hipertensión arterial, antidepresivos, antipsicóticos y neurolépticos, fármacos usados en el tratamiento de la hiperlipemia (clofibrato y derivados), antagonistas H2 usados en el tratamiento de la úlcera (cimetidina), fármacos que aumentan los niveles de prolactina o disminuyen los de testosterona, y algunos antiinflamatorios no esteroideos.
• Tabaco, alcohol y otras drogas: el tabaco no parece tener un efecto directo sobre la DE, pero la frecuencia de DE completa aumenta en pacientes fumadores con cardiopatía e hipertensión tratadas, y en los pacientes fumadores a tratamiento con determinados fármacos cardíacos, antihipertensivos y vasodilatadores.
  El consumo excesivo de alcohol (mayor de 600 mililitros a la semana) se relaciona con un aumento significativo de la DE leve, del 17% al 29%.
  La DE también se ha relacionado con el consumo de cocaína, heroína y otras drogas (marihuana, anfetaminas,...).
  La determinación de la causa específica de la DE es complicada, en la mayoría de los casos, debido a que cuando el paciente consulta a un médico por su problema, ya presenta gran cantidad de factores psicógenos asociados a una o más causas orgánicas.

¿COMO SE DIAGNOSTICA LA DISFUNCION ERECTIL?

Durante muchos años el diagnóstico de la DE se ha pasado por alto debido a la reticencia de los pacientes y de los propios médicos a hablar de la función sexual, pero cada día éste es un tema del que más se habla. La mayoría de los pacientes con problemas sexuales desean recibir ayuda, aunque generalmente prefieren que sea el médico quién inicie la conversación.

Para un acercamiento diagnóstico al problema de la DE serán necesarios los siguientes elementos:

• Una historia clínica adecuada en la que se identifiquen los factores de riesgo antes descritos. Es interesante también la historia sexual del paciente y de su pareja sexual, siempre que se pueda; debe indagarse sobre la percepción que de la DE tienen el paciente y su pareja, del modo de aparición de la DE, el grado de afectación, la presencia o no de erecciones matinales o nocturnas, la frecuencia y duración de las erecciones y la consecución o no de la satisfacción sexual.
  Puede ser interesante el uso de un cuestionario de autoevaluación para el paciente, en el que a través de unas preguntas se evalúa la función sexual del paciente, valorando la capacidad para conseguir y mantener una erección suficiente para el acto sexual y el grado de satisfacción que le reporta. Un ejemplo de cuestionario sería el siguiente*:

· Cada pregunta tiene varias respuestas de entre las que debe elegir la que mejor describa su situación; asegúrese de que selecciona una y sólo una respuesta. Debe tener en cuenta que por "acto sexual" se entiende la relación sexual (penetración de la pareja), caricias, juegos previos y masturbación; que el término "estimulación sexual" incluye las situaciones como el juego previo con la pareja, la estimulación visual mediante imágenes eróticas,...
· Durante las últimas cuatro semanas:

* Cuestionario realizado, con modificaciones, a partir de los cuestionarios IIEF y SHIM.

La interpretación del resultado de la puntuación obtenida, sumando los puntos de las contestaciones a las distintas preguntas, será la siguiente:

• de 6 a 10 puntos: disfunción eréctil severa.
• de 11 a 16 puntos: disfunción eréctil moderada.
• de 17 a 25 puntos: disfunción eréctil leve.
• de 26 a 30 puntos: sin disfunción eréctil.

Si su puntuación es de 25 puntos o menos, muestra signos de disfunción eréctil y es posible que desee comentarlo con su médico.

• Para el diagnóstico es necesaria una correcta exploración física con una valoración del estado de salud general, de la función neurológica, de los caracteres sexuales, y de las características genitales, palpando el cuerpo del pene para descartar la presencia de placas fibrosas (en la enfermedad de Peyronie), y evaluando el tamaño y la consistencia de los testículos para detectar un posible hipogonadismo.
• Debe realizarse también un estudio psicosocial en el manejo inicial del paciente con DE, para determinar si hay factores psicosociales que estén causando o contribuyendo al desarrollo de la DE; todo paciente aquejado de impotencia debe ser evaluado por un psicoterapeuta, aunque la historia clínica sugiera una causa orgánica. Los temas que hay que analizar son la ansiedad con respecto al rendimiento sexual, la naturaleza de la relación del paciente con su pareja (incluidas posibles discordancias), las técnicas sexuales empleadas y las motivaciones y expectativas con respecto a un posible tratamiento.
• Será necesaria también la realización de unas determinadas pruebas de laboratorio para excluir una diabetes no diagnosticada u otras enfermedades sistémicas que podrían ser causa de la DE; estas pruebas serán: unos análisis de sangre (hemograma y bioquímica completos, incluyendo estudio defunción renal y función hepática, perfil lipídico, hormonas tiroideas, glucemia en ayunas y niveles de testosterona en sangre) y un análisis de orina.
  Con todas estas estrategias puede llegarse a una aproximación diagnóstica de la naturaleza de la disfunción eréctil; otras pruebas diagnósticas más específicas podrán ser realizadas por un Urólogo en aquellos pacientes que estén interesados en opciones terapéuticas invasivas o que deseen conocer la causa exacta de la DE.

¿COMO SE TRATA LA DISFUNCION ERECTIL?

Son muchas las posibilidades terapéuticas disponibles hoy en día, y el tratamiento elegido, individualizado para cada paciente, debe salir del acuerdo entre el paciente y su pareja, según los deseos y expectativas que tengan; por lo general los pacientes prefieren un tratamiento con eficacia demostrada, fácil de usar, no doloroso y con unos efectos secundarios mínimos.

Los distintos tratamientos podrían agruparse en dos bloques:

• Tratamientos no invasivos:
  • Eliminación de los factores de riesgo modificables: evitar todo aquello que pueda interferir en el desarrollo de una función sexual normal.
  • Psicoterapia: educación sexual y consejos psicológicos, llevados a cavo por un psicólogo o psiquiatra, tanto para el paciente como su pareja.
  • Tratamiento farmacológico por vía oral: desde siempre se han usado sustancias por vía oral para aumentar la libido y la calidad de la erección; los fármacos más usados en el tratamiento de la DE son:
    • Yohimbina: es un medicamento natural que actúa como bloqueante alfa-2 adrenérgico; la dosis más usada es de 18 mg/día, repartidos en 3 dosis, precisando un periodo de latencia de 2-3 semanas hasta conseguir efectos positivos. La respuesta es muy variable, siendo completa en aproximadamente el 20% de los pacientes, parcial en el 23% y negativa en el 57%. Los mejores resultados se obtienen en pacientes jóvenes con periodos de impotencia inferiores a 2 años.
    • Trazodona: es un fármaco antidepresivo que ha demostrado mejorar la erección mediante un efecto bloqueante alfa-adrenérgico; los resultados también son muy irregulares, obteniéndose los mejores resultados en pacientes con impotencia psicológica. Como efectos secundarios puede producir somnolencia, epigastralgia y vértigo.
    • Algunos fármacos vasodilatadores, antidepresivos y ansiolíticos.
  • Dispositivos de erección por vacío: son unos aparatos consistentes en un cilindro de plástico transparente conectado a una bomba de vacío y unas bandas elásticas; estos sistemas consiguen la erección bombeando sangre hacia el pene al producir el vacío alrededor de éste; una vez se logra la erección se colocan las bandas elásticas en la base del pene para mantener la sangre en el interior de los cuerpos cavernosos. Se retira entonces el cilindro de plástico y la erección se mantiene el tiempo suficiente para permitir el coito. Se recomienda no dejar las bandas elásticas más de 30 minutos. Estos sistemas sólo son efectivos en casos de impotencia parcial.
  • Tratamiento con fármacos por vía transcutánea: consiste en la aplicación sobre la piel del pene de una pasta de Nitroglicerina o Minoxidil; los resultados parecen ser bastante positivos.
• Tratamientos invasivos:
  • Administración de fármacos por vía transuretral: recientemente se ha desarrollado un sistema de administración al interior de la uretra de un fármaco, el Alprostadil; consigue erecciones adecuadas en el 66% de los pacientes.
  • Autoinyección intracavernosa de fármacos vasoactivos: consiste en la inyección a nivel de los cuerpos cavernosos del pene, realizada por el propio paciente, de unos fármacos vasoactivos que provocan la erección; las más usadas son las inyecciones de Prostaglandina E-1.
    Debe haber siempre una fase de entrenamiento del paciente para que éste pierda el miedo a inyectarse; la aguja debe penetrar en la parte lateral del cuerpo cavernoso, lejos de la uretra (que va por la cara inferior del pene) y de los vasos y nervios, que van por el dorso del pene.
  • Implantación de prótesis de pene: consiste en la colocación de unas prótesis cuyo objetivo es simular una erección con rigidez suficiente para la penetración. La implantación de estas prótesis requiere una intervención quirúrgica, no provoca cambios en el glande y no altera la sensibilidad del pene ni se modifica la capacidad de eyacular y de obtener el orgasmo.
    Hay aproximadamente 15 tipos distintos de prótesis (rígidas, semirígidas, inflables o hidráulicas, articuladas); de todas ellas, sólo las inflables o hidráulicas permiten colocar el pene en sus dos estados de flacidez y rigidez, pero son más caras, más difíciles de colocar y tienen más complicaciones.
    Los resultados son satisfactorios en más del 90% de los pacientes; a pesar de ello, la implantación de un prótesis debe ser la última opción terapéutica en los pacientes con disfunción eréctil.
  • Cirugía venosa y/o arterial del pene: consiste en unas técnicas de microcirugía, sobre las arterias y/o venas del pene, que intentan que el paciente recobre su propia erección fisiológica, con una rigidez suficiente para la penetración.
    Este tratamiento sólo estará indicado en un número muy restringido de pacientes.

¿QUE PERSPECTIVAS DE NUEVOS TRATAMIENTOS EXISTEN PARA LA DISFUNCION ERECTIL?

La mayor innovación en el tratamiento de la disfunción eréctil ha sido la aparición de un nuevo grupo de fármacos, los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5, de los que el más conocido es el Citrato de Sildenafilo (la Viagra), popularmente conocida como la "píldora de la impotencia"; actúa aumentando los efectos del óxido nítrico sobre la relajación del músculo liso de los cuerpos cavernosos, lo que permite la entrada de sangre en el pene, provocando la erección. No provoca directamente la erección, sino que aumenta la respuesta a la estimulación sexual. Los resultados son positivos en aproximadamente el 70-90% de los pacientes.

El fármaco se toma por vía oral, una hora antes de la actividad sexual; la dosis recomendada es de 50 mg. El inicio de la respuesta suele ser a los 25 minutos, y ayuda a que se produzcan erecciones incluso 4-5 horas después de la administración. Si la erección dura más de cuatro horas, deberá consultar a un médico de inmediato.

Los efectos secundarios que pueden aparecer en algunos casos son: dolor de cabeza, molestias digestivas, sofocos, problemas de orina, trastornos visuales, congestión nasal, diarreas o vértigos.

Se han descrito algunos casos de fallecimiento en pacientes que estaban tomando Viagra, pero en ningún caso se ha podido demostrar que estas muertes estuviesen directamente relacionadas con el fármaco.

El Sildenafilo está contraindicado en pacientes cardiópatas a tratamiento con nitratos (por vía oral o en parches), ya que aumenta el efecto hipotensor de éstos; también está contraindicado en pacientes con la tensión arterial excesivamente baja.

¿QUE DEBE USTED DE SABER?

La disfunción eréctil es un problema frecuente, que afecta a más de 100 millones de varones en todo el mundo, de los que sólo el 10% acude al médico en busca de tratamiento. De forma generalizada se cree que es una consecuencia normal del envejecimiento, y esto no es del todo correcto. Esta disfunción eréctil provoca en muchos hombres un intenso malestar, que llega a afectar sus relaciones familiares y sociales. Hoy en día existe una amplia variedad de tratamientos para mejorar la función eréctil, y cada paciente podrá encontrar el tratamiento más apropiado para sus características.

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