CANCER DE COLON Y RECTO Dr. Marcos Fernández Carral. Especialista en Medicina
Familiar y Comunitaria Hospital Central de Asturias. Oviedo. España
Índice:
El cáncer de colon y recto constituye actualmente un problema sanitario
de primera linea, ya que aunque los tumores malignos de pulmón y mama
sean los más frecuentes en los sexos masculino y femenino respectivamente,
el carcinoma colorrectal es el cáncer interno más frecuente, y la primera
causa de muerte por cáncer en los países occidentales (particularmente
en Estados unidos se considera que es la segunda causa tras el cáncer
de pulmón). Aproximadamente durante el año 96 se diagnosticaron 134.000
nuevos casos en EEUU , resultando un total de 54.000 muertes. El carcinoma
de colon se da con más frecuencia en aquellos países más industrializados,
destacando EEUU que posee una de mayores tasas del mundo. Igualmente
dentro de un mismo país, afecta más a las regiones urbanas que a las
rurales.
¿POR QUÉ SE PRODUCE?
Numerosos factores se han puesto en relación con el cáncer de colon
y recto destacando entre los más importantes los siguientes:
-mutaciones genéticas
-factores dietéticos
-lesiones premalignas (adenomas de colon, síndromes de poliposis familiar,
enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome de lynch)
-bacteriemia por streptococcus bovis
-ureterosigmoidostomia
-tabaco
-edad
Mutaciones genéticas: hoy en día se conocen múltiples
mutaciones implicadas en el proceso de formación del cáncer de colon
, lo que ha contribuido a que dicho tumor sea un modelo para el estudio
de las alteraciones genéticas premalignas. Las más conocidas son : mutación
en el protooncogen ras; pérdidas especificas de material genético (el
gen de la poliposis colonica familiar "APC" localizado en el cromosoma
5; el gen "DCC" en el cromosoma 18; el gen que produce la proteina "p53"
en el cromosoma 17...).
Factores dietéticos: numerosos datos sugieren la importancia
de la dieta en el desarrollo del carcinoma de colon. La adpoción de
dietas ricas en fibra acelera el transito intestinal, de tal manera
que cualquier potencial carcinógeno permanece menos tiempo en contacto
con la mucosa colonica. De igual forma la fibra aumenta el volumen intraluminal
diluyendo la concentración de los carcinógenos, haciendolos por tanto,
menos agresivos.
Como ya vimos la incidencia de dicho cáncer es más elevada en los países
industrializados, donde la población tiene un mayor nivel soicoeconómico
y consume gran cantidad de alimentos cárnicos, grasa animal, hidratos
de carbono refinados, y proporcionalmente una menos cantidad de fibra.
Existe una relación directa entre un alto contenido de grasa y proteínas
animales en la dieta y un aumento en la frecuencia del cáncer de colon,
a través de favorecer la aparición de una flora bacteriana cuyos enzimas
transformarían moléculas del contenido intestinal en sustancias potencialmente
carcinogénicas.
Lesiones premalignas: Existen ciertas enfermedades que
condicionan una alteración en la proliferación del epitelio de colon
de tipo premaligno, en las que coexisten probablemente factores genéticos
y adquiridos, dando lugar a un aumento en la susceptibilidad para desarrollar
el tumor. Las más destacadas son: Adenomas de colon (pólipos )los adenomas
colorectales, especialmente aquellos que presentan un aspecto velloso,
se pueden relacionar con la aparición de un carcinoma de colon. Observando
las características de crecimiento de los carcinomas se aprecia que
la mayoría de ellos proceden de adenomas previos. Existen datos fehacientes,
que indican que a medida que crece el tamaño del adenoma, aumenta la
posibilidad de producirse cambios premalignos, que acaban por desarrollar
un carcinoma de colon. La probabilidad de hallar un tumor maligno en
el seno de un adenoma puede llegar hasta el 50%, cuando dicho adenoma
alcanza un tamaño mayor de 2cm.
Enfermedad inflamatoria intestinal: Dicha enfermedad tiene
dos formas de manifestarse, la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn.
Ambas enfermedades suponen un factor de riesgo para padecer el cáncer
de colon, si bien ,dicho riesgo es significativamente mayor en la colitis
ulcerosa. En una persona adulta el riesgo de padecer un cáncer de colon
se eleva después de siete años de padecer la colitis ulcerosa, siendo
mayor cuando afecta a todo el colon.
Síndromes hereditarios de poliposis:
En todos ellos se encuentra alterado el gen denominado "APC":
- Poliposis colonica familiar : Dicha enfermedad se caracteriza por
la aparición de un gran número de pólipos adenomatosos a lo largo del
colon y del recto. Su importancia es enorme ya que todos los individuos
afectados padeceran en algún momento este tipo de cáncer.
- Síndrome de Gardner: Supone una asociación
de múltiples pólipos y osteomas maxilares y craneales, quistes epidermoides
y tumores de tejido blando.
- Síndrome de Turcot: Asocia poliposis colonica con tumores
malignos del sistema nerviosos central.
- Síndrome de Lynch: Son casos de cáncer de colon hereditario
que surgen de adenomas sin antecedentes de poliposis familiar . Se conocen
dos tipos : Lynch 1, en el que el cáncer de colon es la única manifestación
de la enfermedad, y Lynch 2, en el que el cáncer de colon se asocia
a otras neoplasias ( endometrio, estómago, ovario, mama, etc.). Al igual
que en los síndromes anteriores, hoy en día se conocen numerosas alteraciones
genéticas relacionadas con el síndrome de Lynch: alteraciones en los
genes MSH2, MLH1, PMS1 y PMS2, localizados en los cromosomas 2 y 3.
Bacteriemia por streptococcus bovis: Por razones desconocidas,
aquellos individuos que desarrollan endocarditis o enfermedad sistémica
por dicha bacteria , tienen mayor incidencia de cáncer de colon que
la población general. Ureterosignoidostomía: Después de realizar dicha operación
para corregir una extrofia congénita de vejiga se ha visto que aumenta
la incidencia de cáncer de colon.
Tabaco: Sin que se haya podido encontrar una explicación
biológica, después de treinta y cinco años de adicción al tabaco aumenta
la posibilidad de desarrollar el cáncer de colon.
CARACTERÍSTICAS ANATÓMICAS
Las neoplasias de colon y recto se clasifican en primarias y metastásicas,
según se originen en el colon y en el recto, o bien se propagan a dicho
lugar desde regiones distantes del organismo. El tumor maligno más frecuente
de colon y recto, es el tumor primario, y dentro de éste aproximadamente
un 95% son adenocarcinomas. Desde el punto de vista macroscópico se
distinguen entre carcinomas polipoides, más frecuentes en el colon ascedente,
y carcinomas anulares o estenosantes, que predominan en el colon descendente
o izquierdo. Hasta dos tercios de los tumores malignos de colon se localizan
en la zona rectosigmoide.
FACTORES PRONÓSTICOS
El principal factor pronóstico es el estadiaje tumoral .La extensión
del tumor a través de la pared intestinal y a los órganos adyacentes,
fue clasificada en diversos estadios por DUKES y posteriormente modificada
por ASTLER y COLLER, y el Instituto Americano del Cáncer; según el grado
de invasión del cáncer se distinguen los siguientes estadíos:
Estadío A: extensión limitada a la mucosa y a la submucosa.
Estadío B1: existe penetración parcial de la muscular propia.
Estadío B2: penetración completa de la muscular propia, afectando serosa.
Estadío C1: B1 más presencia de ganglios linfaticos metastásicos.
Estadío C2: B2 más presencia de ganglios linfaticos metastásicos.
Estadío D:metástasis a distancia.
Esta clasificación además de hacer referencia a la extensión del tumor,
tiene un evidente interes pronóstico , de tal forma, que la supervivencia
se distribuye de forma diferente en relación con los estadíos.En el
estadío A la supervivencia a los cinco años alcanza el 90%, mientras
que en el estadío D no sobrepasa el 5%.La supervivencia global a los
5 años se haya en torno al 50% .
Existen una serie de signos de mal pronóstico tras la estirpación quirúrgica:
extensión del tumor a los ganglios linfáticos regionales, más de cinco
ganglios afectados; escasa diferenciación histológica; adherencia del
tumor a órganos vecinos; invasión venosa; elevación preoperatoria del
CEA (> 5 ng/ml); existencia de delección cromosómica; ...
Actualmente dos nuevas sustancias están siendo estudiadas como relacionadas
con el pronóstico del cáncer. Se ha visto que el riesgo de muerte por
cáncer de colon es mayor en aquellos grupos que mostraron niveles altos
de glut1 y SPF; mostrando logicamente una disminución en la superviencia
a largo plazo.
¿CÓMO SE MANIFIESTA?
La forma de presentarse el cáncer varia según la localización del mismo.
Los carcinomas del colon izquierdo o descendente se manifiestan por
lo general con alteraciones del ritmo intestinal (estreñimiento, falsa
diarrea), dolor abdominal, cuadros agudos de obstrucción intestinal,
y sangre en las heces (rectorragia). Los carcinomas del colon derecho
o ascendente, suelen producir anemia crónica con hierro bajo por hemorragia
oculta y constante en las heces, y los síntomas referidos son atribuibles
al cuadro de anemia (cansancio, mareo, angina de pecho, fallo cardiaco,
etc.). Aquellos cánceres situados en la región rectosigmoidea (los más
frecuentes) se manifiestan por un cuadro de rectorragia, necesidad urgente
de defecar, cambios en el calibre de las deposiciones, e incontinencia.
Además de los síntomas locales en los casos de cáncer avanzado, frecuentemente
presenta síntomas generales: perdida de apetito, adelgazamiento, cansancio,
fiebre tumoral, etc.
¿CÓMO SE DIAGNOSTICA
LA ENFERMEDAD?
El diagnostico se apoya en una buena historia clínica, exploración fisica,
y pruebas complementarias. Cuando el médico se encuentra con un paciente
que muestra un cuadro clínico sugestivo, además de realizar una exploración
general concisa en busca de adenopatias metastasicas, masas abdominales,
etc, debe de realizar un tacto rectal, exploración sencilla de realizar
y de muy alta rentabilidad diagnóstica ya que permite descubrir la mayoria
de los cánceres rectales.
Ante la sospecha de cáncer colorrectal se deben de practicar dos tipos
de pruebas diagnósticas: enema opaco con doble contraste (consiste en
introducir aire y una sustancia que actua como contraste por el ano
del paciente, visualizándolo posteriormente bajo rayos X), y colonoscopia
(introducir por el ano un tubo con una fuente de luz que permite visualizar
el interior del colon). Si durante la realización de la colonoscopia
se encuentra una imagen sospechosa de tumor, la misma técnica permite
tomar biopsia de dicha imagen , consiguiendo con ello un diagnóstico
anatomopatológico.
Cuando se confirma la existencia del cáncer debe de realizarse un estudio
sistemático, que intentara precisar la extensión del tumor. Fundamentalmente
se realizaran una radiografía de tórax, ecografía, tac, gammagrafía
osea,... .
El antigeno carcinoembrionario (CEA) es una proteina fetal que fue detectada
en los pacientes con cáncer de colon, pensandose en un principio que
podria ser un buen marcador de la enfermedad. Posteriormente se ha comprobado
que numerosas enfermedades provocan un aumento de dicha proteía, por
lo que su determinación no reviste demasiado interes diagnóstico. Por
otro lado, sí se ha comprobado su utilidad en el seguimiento de dicha
enfermedad.
¿SE PUEDE PREVENIR LA ENFERMEDAD?
Como ya hemos visto anteriormente, la detección de la enfermedad en
una fase inicial, tiene una importancia pronóstica muy elevada , por
lo que parece apropiado esforzarse en su detección precoz.
Por un lado existe la prevención primaria, que se define como la identificación
y erradicación de los factores genéticos y ambientales responsables
del cáncer colorrectal. Actualmente no esta muy desarrollada, y su aplicación
en grandes masas de población es muy complicada, pues se basa fundamentalmente
en conseguir cambios en los hábitos dietéticos.
Por otro lado la prevención secundaria, se basa en el diagnóstico precoz
del cáncer colorrectal antes de que se encuentre en un estado avanzado
y con consecuencias fatales para el paciente. Consiste en la detección
precoz y la erradicación de enfermedades premalignas, lo cual es más
asequible actualmente gracias a una serie de métodos diagnósticos. Como
ya dijimos antes la mayoria de los carcinomas colonicos se situan en
zonas distales (recto y colon sigmoide) y su manifestación más precoz
es la hemorragia oculta en las heces, por lo que su detección en la
fase asintomática podria ser relativamente sencilla.
El mejor método para estudiar grandes poblaciones, consiste en un sencillo
examen de las heces que permite diagnosticar pequeñas hemorragias ocultas
mediante la colocación de las mismas en una tira de papel que posee
un reactivo que cambia de color ante el contacto con la sangre, y un
tacto rectal. En aquellos casos en que el examen es positivo, se debe
de realizar un edema opaco y una colonoscopia que permiten diagnosticar
carcinomas asintomáticos con una alta tasa de supervivencia. Dicha detección
precoz esta indicada en sujetos asintomáticos con edades entre los cuarenta
y cincuenta años.
Aquellos casos que muestran un alto riesgo de padecer un cáncer de colon
(colitis ulcerosa, poliposis familiar, síndrome de lynh, adenomas previos),
deben de examinarse de forma periódica para detectar el cáncer en una
fase precoz.
En los últimos años se han desarrollado técnicas que permiten observar
en la sangre de un individuo la presencia de alteraciones genéticas,
que implican una mayor susceptibilidad para padecer el cáncer . Según
la Sociedad Americana de Oncología Clínica, se debe de realizar una
detección del gen APC en todos los casos de poliposis colonica familiar,
y de los genes MSH2, MLH1, PMS1 y PMS2 en los casos de cáncer de colon
hereditario sin poliposis que incluyan al menos tres individuos afectos
de cáncer en la misma familia siendo uno de ellos de primer grado, o
bien dos generaciones afectas de cáncer , apareciendo uno antes de los
50 años.
TRATAMIENTO
DEL CÁCER COLORRECTAL
El tratamiento del cáncer abarca tres puntos fundamentales:
Cirugía: Es el tratamiento de elección del cáncer colorrectal,
y el único eficaz. El tipo de operación varia en función de la localización
del tumor y de la presencia o no de complicaciones locales.
Radioterapia: Se usa en el cáncer rectal de forma preoperatoria
en cánceres de gran tamaño; posoperatoria en cánceres que presentan
un estadío B2-C y como terapia paliativa en tumores inoperables.
Quimioterapia: Aunque estan siendo estudiadas nuevas drogas
para el tratamiento del cáncer colorrectal (CPT-11, oxaliplatino, UFT,capecitabine,
5- etiniluracilo, anticuerpo monoclonal 17-1 A), el protocolo más usado
sigue siendo 5-fluoracilo más ácido folínico (leucovorin) más levamisol.
SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO
Una vez operado el tumor, debe de realizarse un seguimiento posoperatorio
pues la mortalidad del cáncer colorrectal se debe sobre todo a una recidiva
del mismo. En los estadíos A y B existe un 10% de recidivas, que aumenta
hasta el 50% en el estadío C2.
Fundamentalmente el seguimiento se lleva a cabo con la determinación
sérica del CEA y la realización de una colonoscopia y/o enema opaco.
Según determinados autores y la corriente actual , el CEA es un buen
marcador de la respusta al tratamiento quimioterápico. Una elevación
significativa del CEA sería un indicador para utilizar los métodos diagnósticos
necesarios dirigidos a detectar una posible recidiva. Actualmente dicha
determinación esta siendo puesta en duda por diversos autores.
- Preguntas y Respuestas Acerca de los Exámenes Selectivos de Detección,
la Detección Temprana y el Tratamiento Para el Cáncer (National
Cancer Institute)
Actualización permanente en Medlineplus
(Institutos Nacionales de la Salud. EEUU):
1.-Bass N., Smith L.H., Van Dyke. Neoplasias del tubo digestivo. En:
CECIL, Compendio de Medicina Interna. 3ª edición. Editorial
McGraw-Hill-Interamericana, 1998; 344-351.
2- Robert J. Mayer. Cáncer del aparato gastrointestinal.En:
HARRISON, Principios de Medicina Interna, vol. II. 14ª edición. Editorial
McGraw-Hill-Interamericana, 1998; 648-659.
3.- Zollo A. J, .Medical Secrets.3ª edición. Filadelfia:
Hamley & Belfus, INC. 2001.
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