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>> Portada > Pacientes > Libro de pacientes > Cáncer de colon y recto


CANCER DE COLON Y RECTO
Dr. Marcos Fernández Carral. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Hospital Central de Asturias. Oviedo. España


Índice:

Problemática actual del cáncer de Colon

¿Por qué se produce el cáncer de Colon?

Características anatómicas

Factores pronóstico

¿Cómo se manifiesta?

¿Cómo se diagnostica la enfermedad?

¿Se puede prevenir la enfermedad?

Tratamiento del cáncer colorrectal

Seguimiento postoperatorio

Información en español seleccionada en Internet

Actualización permanente

Actualizado: agosto de 2004


PROBLEMÁTICA ACTUAL DEL CÁNCER COLORECTAL

El cáncer de colon y recto constituye actualmente un problema sanitario de primera linea, ya que aunque los tumores malignos de pulmón y mama sean los más frecuentes en los sexos masculino y femenino respectivamente, el carcinoma colorrectal es el cáncer interno más frecuente, y la primera causa de muerte por cáncer en los países occidentales (particularmente en Estados unidos se considera que es la segunda causa tras el cáncer de pulmón). Aproximadamente durante el año 96 se diagnosticaron 134.000 nuevos casos en EEUU , resultando un total de 54.000 muertes. El carcinoma de colon se da con más frecuencia en aquellos países más industrializados, destacando EEUU que posee una de mayores tasas del mundo. Igualmente dentro de un mismo país, afecta más a las regiones urbanas que a las rurales.

¿POR QUÉ SE PRODUCE?

Numerosos factores se han puesto en relación con el cáncer de colon y recto destacando entre los más importantes los siguientes:

-mutaciones genéticas

-factores dietéticos

-lesiones premalignas (adenomas de colon, síndromes de poliposis familiar, enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome de lynch)

-bacteriemia por streptococcus bovis

-ureterosigmoidostomia

-tabaco

-edad

Mutaciones genéticas : hoy en día se conocen múltiples mutaciones implicadas en el proceso de formación del cáncer de colon , lo que ha contribuido a que dicho tumor sea un modelo para el estudio de las alteraciones genéticas premalignas. Las más conocidas son : mutación en el protooncogen ras; pérdidas especificas de material genético (el gen de la poliposis colonica familiar "APC" localizado en el cromosoma 5; el gen "DCC" en el cromosoma 18; el gen que produce la proteina "p53" en el cromosoma 17...).

Factores dietéticos: numerosos datos sugieren la importancia de la dieta en el desarrollo del carcinoma de colon. La adpoción de dietas ricas en fibra acelera el transito intestinal, de tal manera que cualquier potencial carcinógeno permanece menos tiempo en contacto con la mucosa colonica. De igual forma la fibra aumenta el volumen intraluminal diluyendo la concentración de los carcinógenos, haciendolos por tanto, menos agresivos.
Como ya vimos la incidencia de dicho cáncer es más elevada en los países industrializados, donde la población tiene un mayor nivel soicoeconómico y consume gran cantidad de alimentos cárnicos, grasa animal, hidratos de carbono refinados, y proporcionalmente una menos cantidad de fibra. Existe una relación directa entre un alto contenido de grasa y proteínas animales en la dieta y un aumento en la frecuencia del cáncer de colon, a través de favorecer la aparición de una flora bacteriana cuyos enzimas transformarían moléculas del contenido intestinal en sustancias potencialmente carcinogénicas.

 

Lesiones premalignas: Existen ciertas enfermedades que condicionan una alteración en la proliferación del epitelio de colon de tipo premaligno, en las que coexisten probablemente factores genéticos y adquiridos, dando lugar a un aumento en la susceptibilidad para desarrollar el tumor. Las más destacadas son: Adenomas de colon (pólipos )los adenomas colorectales, especialmente aquellos que presentan un aspecto velloso, se pueden relacionar con la aparición de un carcinoma de colon. Observando las características de crecimiento de los carcinomas se aprecia que la mayoría de ellos proceden de adenomas previos. Existen datos fehacientes, que indican que a medida que crece el tamaño del adenoma, aumenta la posibilidad de producirse cambios premalignos, que acaban por desarrollar un carcinoma de colon. La probabilidad de hallar un tumor maligno en el seno de un adenoma puede llegar hasta el 50%, cuando dicho adenoma alcanza un tamaño mayor de 2cm.

Enfermedad inflamatoria intestinal: Dicha enfermedad tiene dos formas de manifestarse, la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. Ambas enfermedades suponen un factor de riesgo para padecer el cáncer de colon, si bien ,dicho riesgo es significativamente mayor en la colitis ulcerosa. En una persona adulta el riesgo de padecer un cáncer de colon se eleva después de siete años de padecer la colitis ulcerosa, siendo mayor cuando afecta a todo el colon.

Síndromes hereditarios de poliposis: En todos ellos se encuentra alterado el gen denominado "APC":

- Poliposis colonica familiar : Dicha enfermedad se caracteriza por la aparición de un gran número de pólipos adenomatosos a lo largo del colon y del recto. Su importancia es enorme ya que todos los individuos afectados padeceran en algún momento este tipo de cáncer.

- Síndrome de Gardner: Supone una asociación de múltiples pólipos y osteomas maxilares y craneales, quistes epidermoides y tumores de tejido blando.

- Síndrome de Turcot: Asocia poliposis colonica con tumores malignos del sistema nerviosos central.

- Síndrome de Lynch: Son casos de cáncer de colon hereditario que surgen de adenomas sin antecedentes de poliposis familiar . Se conocen dos tipos : Lynch 1, en el que el cáncer de colon es la única manifestación de la enfermedad, y Lynch 2, en el que el cáncer de colon se asocia a otras neoplasias ( endometrio, estómago, ovario, mama, etc.). Al igual que en los síndromes anteriores, hoy en día se conocen numerosas alteraciones genéticas relacionadas con el síndrome de Lynch: alteraciones en los genes MSH2, MLH1, PMS1 y PMS2, localizados en los cromosomas 2 y 3.

Bacteriemia por streptococcus bovis
: Por razones desconocidas, aquellos individuos que desarrollan endocarditis o enfermedad sistémica por dicha bacteria , tienen mayor incidencia de cáncer de colon que la población general.

Ureterosignoidostomía
: Después de realizar dicha operación para corregir una extrofia congénita de vejiga se ha visto que aumenta la incidencia de cáncer de colon.

Tabaco: Sin que se haya podido encontrar una explicación biológica, después de treinta y cinco años de adicción al tabaco aumenta la posibilidad de desarrollar el cáncer de colon.

CARACTERÍSTICAS ANATÓMICAS

Las neoplasias de colon y recto se clasifican en primarias y metastásicas, según se originen en el colon y en el recto, o bien se propagan a dicho lugar desde regiones distantes del organismo. El tumor maligno más frecuente de colon y recto, es el tumor primario, y dentro de éste aproximadamente un 95% son adenocarcinomas. Desde el punto de vista macroscópico se distinguen entre carcinomas polipoides, más frecuentes en el colon ascedente, y carcinomas anulares o estenosantes, que predominan en el colon descendente o izquierdo. Hasta dos tercios de los tumores malignos de colon se localizan en la zona rectosigmoide.

 

FACTORES PRONÓSTICOS

El principal factor pronóstico es el estadiaje tumoral .La extensión del tumor a través de la pared intestinal y a los órganos adyacentes, fue clasificada en diversos estadios por DUKES y posteriormente modificada por ASTLER y COLLER, y el Instituto Americano del Cáncer; según el grado de invasión del cáncer se distinguen los siguientes estadíos:

Estadío A: extensión limitada a la mucosa y a la submucosa.

Estadío B1: existe penetración parcial de la muscular propia.

Estadío B2: penetración completa de la muscular propia, afectando serosa.

Estadío C1: B1 más presencia de ganglios linfaticos metastásicos.

Estadío C2: B2 más presencia de ganglios linfaticos metastásicos.

Estadío D:metástasis a distancia.

Esta clasificación además de hacer referencia a la extensión del tumor, tiene un evidente interes pronóstico , de tal forma, que la supervivencia se distribuye de forma diferente en relación con los estadíos.En el estadío A la supervivencia a los cinco años alcanza el 90%, mientras que en el estadío D no sobrepasa el 5%.La supervivencia global a los 5 años se haya en torno al 50% .

Existen una serie de signos de mal pronóstico tras la estirpación quirúrgica: extensión del tumor a los ganglios linfáticos regionales, más de cinco ganglios afectados; escasa diferenciación histológica; adherencia del tumor a órganos vecinos; invasión venosa; elevación preoperatoria del CEA (> 5 ng/ml); existencia de delección cromosómica; ...

Actualmente dos nuevas sustancias están siendo estudiadas como relacionadas con el pronóstico del cáncer. Se ha visto que el riesgo de muerte por cáncer de colon es mayor en aquellos grupos que mostraron niveles altos de glut1 y SPF; mostrando logicamente una disminución en la superviencia a largo plazo.

¿CÓMO SE MANIFIESTA?

La forma de presentarse el cáncer varia según la localización del mismo. Los carcinomas del colon izquierdo o descendente se manifiestan por lo general con alteraciones del ritmo intestinal (estreñimiento, falsa diarrea), dolor abdominal, cuadros agudos de obstrucción intestinal, y sangre en las heces (rectorragia). Los carcinomas del colon derecho o ascendente, suelen producir anemia crónica con hierro bajo por hemorragia oculta y constante en las heces, y los síntomas referidos son atribuibles al cuadro de anemia (cansancio, mareo, angina de pecho, fallo cardiaco, etc.). Aquellos cánceres situados en la región rectosigmoidea (los más frecuentes) se manifiestan por un cuadro de rectorragia, necesidad urgente de defecar, cambios en el calibre de las deposiciones, e incontinencia.

Además de los síntomas locales en los casos de cáncer avanzado, frecuentemente presenta síntomas generales: perdida de apetito, adelgazamiento, cansancio, fiebre tumoral, etc.

 

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA LA ENFERMEDAD?

El diagnostico se apoya en una buena historia clínica, exploración fisica, y pruebas complementarias. Cuando el médico se encuentra con un paciente que muestra un cuadro clínico sugestivo, además de realizar una exploración general concisa en busca de adenopatias metastasicas, masas abdominales, etc, debe de realizar un tacto rectal, exploración sencilla de realizar y de muy alta rentabilidad diagnóstica ya que permite descubrir la mayoria de los cánceres rectales.

Ante la sospecha de cáncer colorrectal se deben de practicar dos tipos de pruebas diagnósticas: enema opaco con doble contraste (consiste en introducir aire y una sustancia que actua como contraste por el ano del paciente, visualizándolo posteriormente bajo rayos X), y colonoscopia (introducir por el ano un tubo con una fuente de luz que permite visualizar el interior del colon). Si durante la realización de la colonoscopia se encuentra una imagen sospechosa de tumor, la misma técnica permite tomar biopsia de dicha imagen , consiguiendo con ello un diagnóstico anatomopatológico.

Cuando se confirma la existencia del cáncer debe de realizarse un estudio sistemático, que intentara precisar la extensión del tumor. Fundamentalmente se realizaran una radiografía de tórax, ecografía, tac, gammagrafía osea,... .

El antigeno carcinoembrionario (CEA) es una proteina fetal que fue detectada en los pacientes con cáncer de colon, pensandose en un principio que podria ser un buen marcador de la enfermedad. Posteriormente se ha comprobado que numerosas enfermedades provocan un aumento de dicha proteía, por lo que su determinación no reviste demasiado interes diagnóstico. Por otro lado, sí se ha comprobado su utilidad en el seguimiento de dicha enfermedad.

 

¿SE PUEDE PREVENIR LA ENFERMEDAD?

Como ya hemos visto anteriormente, la detección de la enfermedad en una fase inicial, tiene una importancia pronóstica muy elevada , por lo que parece apropiado esforzarse en su detección precoz.

Por un lado existe la prevención primaria, que se define como la identificación y erradicación de los factores genéticos y ambientales responsables del cáncer colorrectal. Actualmente no esta muy desarrollada, y su aplicación en grandes masas de población es muy complicada, pues se basa fundamentalmente en conseguir cambios en los hábitos dietéticos.

Por otro lado la prevención secundaria, se basa en el diagnóstico precoz del cáncer colorrectal antes de que se encuentre en un estado avanzado y con consecuencias fatales para el paciente. Consiste en la detección precoz y la erradicación de enfermedades premalignas, lo cual es más asequible actualmente gracias a una serie de métodos diagnósticos. Como ya dijimos antes la mayoria de los carcinomas colonicos se situan en zonas distales (recto y colon sigmoide) y su manifestación más precoz es la hemorragia oculta en las heces, por lo que su detección en la fase asintomática podria ser relativamente sencilla.

El mejor método para estudiar grandes poblaciones, consiste en un sencillo examen de las heces que permite diagnosticar pequeñas hemorragias ocultas mediante la colocación de las mismas en una tira de papel que posee un reactivo que cambia de color ante el contacto con la sangre, y un tacto rectal. En aquellos casos en que el examen es positivo, se debe de realizar un edema opaco y una colonoscopia que permiten diagnosticar carcinomas asintomáticos con una alta tasa de supervivencia. Dicha detección precoz esta indicada en sujetos asintomáticos con edades entre los cuarenta y cincuenta años.

Aquellos casos que muestran un alto riesgo de padecer un cáncer de colon (colitis ulcerosa, poliposis familiar, síndrome de lynh, adenomas previos), deben de examinarse de forma periódica para detectar el cáncer en una fase precoz.

En los últimos años se han desarrollado técnicas que permiten observar en la sangre de un individuo la presencia de alteraciones genéticas, que implican una mayor susceptibilidad para padecer el cáncer . Según la Sociedad Americana de Oncología Clínica, se debe de realizar una detección del gen APC en todos los casos de poliposis colonica familiar, y de los genes MSH2, MLH1, PMS1 y PMS2 en los casos de cáncer de colon hereditario sin poliposis que incluyan al menos tres individuos afectos de cáncer en la misma familia siendo uno de ellos de primer grado, o bien dos generaciones afectas de cáncer , apareciendo uno antes de los 50 años.

 

TRATAMIENTO DEL CÁCER COLORRECTAL

El tratamiento del cáncer abarca tres puntos fundamentales:

Cirugía: Es el tratamiento de elección del cáncer colorrectal, y el único eficaz. El tipo de operación varia en función de la localización del tumor y de la presencia o no de complicaciones locales.

Radioterapia: Se usa en el cáncer rectal de forma preoperatoria en cánceres de gran tamaño; posoperatoria en cánceres que presentan un estadío B2-C y como terapia paliativa en tumores inoperables.

Quimioterapia: Aunque estan siendo estudiadas nuevas drogas para el tratamiento del cáncer colorrectal (CPT-11, oxaliplatino, UFT,capecitabine, 5- etiniluracilo, anticuerpo monoclonal 17-1 A), el protocolo más usado sigue siendo 5-fluoracilo más ácido folínico (leucovorin) más levamisol.

SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO

Una vez operado el tumor, debe de realizarse un seguimiento posoperatorio pues la mortalidad del cáncer colorrectal se debe sobre todo a una recidiva del mismo. En los estadíos A y B existe un 10% de recidivas, que aumenta hasta el 50% en el estadío C2.

Fundamentalmente el seguimiento se lleva a cabo con la determinación sérica del CEA y la realización de una colonoscopia y/o enema opaco. Según determinados autores y la corriente actual , el CEA es un buen marcador de la respusta al tratamiento quimioterápico. Una elevación significativa del CEA sería un indicador para utilizar los métodos diagnósticos necesarios dirigidos a detectar una posible recidiva. Actualmente dicha determinación esta siendo puesta en duda por diversos autores.

 

Información en Español seleccionada en Internet

- Cáncer Colorrectal (National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion)

- Cáncer Colorrectal - Rompamos el Silencio (Centers for Medicare and Medicaid Services)

- Cómo Comprender la Colonoscopica (American Society for Gastrointestinal Endoscopy)

- Cómo Comprender la Sigmoidoscopia Flexible (American Society for Gastrointestinal Endoscopy)

- Estudios de las Dietas Alimenticias Bajas en Grasa, Altas en Fibra y Ricas en Frutas y Vegetales no Revelan Efecto (National Cancer Institute)

- Expertos en Medicina Preventiva Urge a Norteamericanos Mayores de 50 Años Hacerse Examen de Cáncer Colorrectal (Agency for Healthcare Research and Quality)

- PDQ-Tratamiento-Pacientes: Cáncer del Ano (National Cancer Institute)

- PDQ-Tratamiento-Pacientes: Cáncer del Colon (National Cancer Institute)

- PDQ-Tratamiento-Pacientes: Cáncer del Recto (National Cancer Institute)

- Preguntas y Respuestas Acerca de los Exámenes Selectivos de Detección, la Detección Temprana y el Tratamiento Para el Cáncer (National Cancer Institute)



Actualización permanente en Medlineplus (Institutos Nacionales de la Salud. EEUU):

Colorectal Cancer | Traducción al español

 

Bibliografía

1.-Bass N., Smith L.H., Van Dyke. Neoplasias del tubo digestivo. En: CECIL, Compendio de Medicina Interna. 3ª edición. Editorial McGraw-Hill-Interamericana, 1998; 344-351.

2- Robert J. Mayer. Cáncer del aparato gastrointestinal.En: HARRISON, Principios de Medicina Interna, vol. II. 14ª edición. Editorial McGraw-Hill-Interamericana, 1998; 648-659.

3.- Zollo A. J, .Medical Secrets.3ª edición. Filadelfia: Hamley & Belfus, INC. 2001.

 

 

   
Aviso a pacientes: La información de este sitio está dirigida a profesionales de la Medicina y al Público en general. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, consulte a su médico de cabecera.
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