|
14.1.- Importancia
14.2.- Calidad de vida
14.3.- Rehabilitación respiratoria
14.4.- Cirugía
14.5.-
Complicaciones quirúrgicas neumológicas en
el paciente anciano con EPOC
14.6.- Factores de
riesgo quirúgico neumológico en pacientes
ancianos con EPOC
14.7.- Valoración
del riesgo quirúgico neumológico
Bibliografía
y enlaces relacionados en Internet
Prof. J.L. Díez Jarilla. Dpto de Medicina.
Universidad de Oviedo. España
[actualizado 4 enero
2002]
_______________________________________________
14.1.-
Importancia
1.- Estrategias
respiratorias
1.1. Respiración con labios fruncidos
(incrementa la resistencia de la vía aérea de la boca y,
por tanto, retrasa la compresión dinámica de la vía aérea.
1.2. Respiración diafragmática.
Generar presión con la mano en la zona superior del abdomen
durante la espiración lenta con labios fruncidos. Al comienzo
con el sujeto en decúbito; posteriormente incorporado 20
minutos 2-3 veces al día.
1.3. Sentarle inclinado hacia delante, apoyando los antebrazos
sobre una mesa o sobre muslos.
2.- Relajación
Aplicación de técnicas psicológicas que permitan un control
de la ansiedad.
3.- Tratamiento farmacológico
Señalado en capítulo previo.
4.- Entrenamiento físico
El ejercicio disminuye la ventilación minuto y los niveles
de lactato. Aumenta la tolerancia a la disnea y proporciona
la confianza necesaria para aceptar que un cierto grado
de disnea es aceptable ("desensibilización").
14.3.- Rehabilitación respiratoria
en la EPOC
El tratamiento farmacológico no se
muestra suficientemenete eficaz para controlar síntomas,
especialmente disnea.
Comprobado el beneficio se han diseñado programas.
A)Objetivo:
- Evaluar y monitorizar deterioro fisiológico producido
por la edad.
- Aliviar síntomas físicos y psicológicos.
- Devolver la máxima capacidad funcional posible
- Promover reintegración social.
B)Organización:
Equipo multidisciplinar(fisioterapéutas, Dietistas,enfermeras,
psicólogos, asistentes sociales, Neumólogo).
C) Selección pacientes:
- EPOC sintomática a pesar del tratamiento
- Limitación funcional
- No fumadores
- Bien motivados
- Estabilidad psíquica
- Ausencia enfermedad asociada
- Situación social y familiar que la posibiliten
D)Valoración de los pacientes:
- Entrevista
- Evaluación clínica
- Pruebas diagnósticas función cardiorrespiratoria
- Valoración nutricional
- Cuestionario calidad de vida
- Estudio psicosocial
E)Componentes terapéuticos:
E1) Estrategia
E2) Técnicas
E1) Estrategia
|
Enf. ligera
|
valoración
inicial
<------------------------>
|
Enf. moderada/
severa
|
(a)
Cese de tabaquismo
Tto. educacional |
Sin limitación
funcional |
Con limitación
funcional |
| |
Sin
Insuf.
Respirat. |
Con
Insuf. Respirat. |
Sin
Insuf. Respirat. |
| |
(b)
a +
tto. framacolog |
a+b+
Rehabilitación
+
Oxigenoterapia
+/-
ventilación
mecánica
domiciliaria
|
a+b+
Rehabilitación |
E2) Técnicas
1.- Movilización de secreciones:
Activas (drenaje postural, tos dirigida)
Pasivas (percusión manual, vibradores).
2.- Reeducación respiratoria:
Respiración diafragmática controlada.
Espiración con fruncido labial
3.- Entrenamiento mediante ejercicio
Ext. Inferiores (cicloergómetro, cinta ergométrica, marcha)
Ext. Superiores (cicloergómetro)
4.- entrenamiento muscular inspiratorio:
De fuerza.
De resistencia.
Resultados de la rehabilitación respiratoria
1.- No cambios en la función
pulmonar (disminución VEM 80 ml/año). 2.- Disminuye número
de días de ingreso y asistencia a urgencias.
3.- Disminución en sensación de diseña.
4.- Mejoría calidad de vida.
5.- Variables resultados en relación a supervivencia.
14.4.-
Cirugía
- Las disfunciones pulmonares postoperatorias
se originan por trastornos mecánicos, hemodinámicos, y
farmacodinámicos relacionados con la cirugía y la anestesia.
- Los factores predictivos de necesidad
de ventilación mecánica postoperatoria son el tabaquismo
y la hipoxemia preoperatoria, pero no los valores espirométricos.
14.5-
Complicaciones en la cirugía del paciente anciano
con EPOC
Hipoxemia: Puede ser causada por atelectasia
o hipoventilación secundarios a medicación residual administrada
para la anestésica o para el dolor. El incremento del
consumo de O2 (por temblor o a la hipertermia) o el descenso
del volumen cardíaco efectivo puede disminuir la PaO2.
La hipoxia es, con frecuencia, el resultado de una inadecuada
liberación del O2, anormalidades en la relación V/Q, shunt
causado por la cirugía o la anestesia.
Hipercapnia: Puede aparecer por descenso
de eliminación o por aumento de producción de CO2. Las
alteraciones de origen central pueden deberse a un trastorno
neurológico o, más frecuentemente, a efectos de la anestesia
residual.
Sibilancias: Pueden aparecer secundariamente
a asma, bronquitis o EPOC agudizados, neumotórax, o fallo
cardíaco congestivo. En sujetos intubados deben considerarse
una obstrucción por secreciones, tubo endotraqueal doblado,
intubación endobronquial o nasogástrica.
Atelectasias: Pueden aparecer secundariamente
a traumatismos del pulmón, reducción del esfuerzo respiratorio
causado por un incremento negativo de los estímulos nerviosos
a lo largo del nérvio frénico, obesidad, líquido intratorácico,
edema pulmonar y, descenso de la compliance.
Secreciones densas y viscosas en vías respiratorias
: Para evitarlas es conveniente humidificar los gases
inspirados y mantener una hidratación intravascular adecuada.
Estridor (Sugerido por sibilancias inspiratorias):
Indica una obstrucción parcial de la vía respiratoria
superior y frecuentemente su origen es la hinchazón de
los tejidos blandos supraglóticos o laríngeos. Puede utilizarse
adrenalina nebulizada, dexametasona(requiere varias horas
para su efecto).
TEP: Los signos y síntomas pueden ser muy
dramáticos o muy sutiles según el tamaño del émbolo y
la reserva cardiopulmonar del paciente y varian desde
la parada cardiorrespiratoria hasta la disnea leve o nula.
¡valorar el primer "paseo" postoperatorio!.
 |
|
|
14.5.- Cirugía: Principales factores
de riesgo y complicaciones respiratorias más frecuentes.
Factores
de riesgo neumológicos
-Problemas respiratorios:EPOC, asma,
SAHS.Patología previa y secuelas funcionales. Semiología
respiratoria (tos crónica,disnea, expectoración,etc.).
- Tabaquismo.
- Edad > 70 años.
- Tipo de anestesia y duración (mayor riesgo si es >
de 3,5 horas):
a) Anestesia general:
. Alteración de respuestas a hipox/hipercap
. Alteración movimientos diafragma(V/Q)
. Desarrollo de atelectasias.
. Incremento del espacio muerto.
. Inhibición de la vasoconstricción pulmonar(agentes
inhalatorios).
b) Anestesia por bloqueo neural central - Insuficiencia
respiratoria. (espinal o epidural):
. Disminución de los esfuerzos espiratorios activos(tos)
y de la CRF
- Tipo de intervención:
. Abdomen infer. (CV disminuye un 25-30%). (junto a
otros fact.).
. Abdomen superior y toracotomía (CV disminuye un 50-60%).
|
Complicaciones
neumológicas
- Atelectasia
- Neumonía
- Bronquitis
- Broncoespasmo
- Neumotórax
- Derrame pleural
- TEP |
14.6.- Valoración
del riesgo quirúgico neumológico
| |
Valoración
inicial
Por parte del paciente
Por el tipo de cirugía
Por la anestesia
|
|
|
Cirugía pulmonar
|
|
Cirugía
no pulmonar |
|
Resección segmentaria
Lobectomia
Resección pulmonar
|
|
Presencia
de riesgos
respiratorios |
- Valores de VEMS o VVM o DLCO >60%
despues del tto
broncodilatador
|
|
-
Rx Tórax
- Gasomet. arterial
- Espirometría |
|
|
|
VEMS despues del tratamiento
broncodilatador
|
Cálculo
VEMS/DLCO
postcirugía
> 40%----> |
Riesgo
aceptable |
<--
<-- |
>
de 2 lit.
Bajo riesgo
> 1,5 lit.
Moderado riesgo |
-
1,5 lit.,PaO2>45 mm de Hg:alto riesgo
- < 0,6 lit.:muy alto riesgo |
| |
-
¿Existe alternativa no quirúrgica?
- Valorar riesgo/beneficio
- ¿La asumen el paciente y el cirujano? |
¿Cambio
de anestesia o de cirugía? |
|
|
|
Bibliografía
y enlaces relacionados
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of Acute Exacerbations and Chronic Stable Disease - August
15, 2001 - En :American Family Physician, acceso 4 enero
2002
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- Varios autores. En :American Family Physician, acceso
4 enero 2002 Enlace
. Posiblemente la colección más
práctica y completa de artículos sobre EPOC.
- Varios autores y actualización permanente. Chronic
Obstructive Airways Disease. Colección del BMJ, acceso
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(Jette AM, et al. Exercise--it's never too late: the Strong-for-Life
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|
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